索先忠 郭敏 牛爱清 武杰
1993年华盛顿大学提出“快通道心脏麻醉”(fast track-ing cardiac anesthesia,FTCA)概念,主要是指心脏手术病人能在术后1～6 h内早期拔除气管导管(早期拔管),缩短心脏手术后在ICU的停留时间,并减少病人及其家属的经济负担。本研究旨在比较芬太尼、雷米芬太尼用于小儿先心病快通道麻醉对患儿血流动力学、术后清醒时间(手术结束到对简单指令有反应的时间)及术后拔管时间(手术结束到拔除气管导管的时间,剔除因心血管因素延迟拔管者)的影响,为小儿先心病快通道手术提供良好的麻醉方法。
资料与方法
一般资料 择期小儿先心病手术60例,ASAⅠ或Ⅱ级,择期行房间隔缺损(ASD)或单纯室间隔缺损(VSD)修补术,其中ASD 27例,VSD 33例,男41例,女19例,年龄4～14岁,体重12～40 kg。随机均分为芬太尼组(F组)和雷米芬太尼组(R组)。
方法 患儿常规术前6 h禁食,4 h禁饮,入室后如不合作肌注氯胺酮5 mg/kg,阿托品0.01 mg/kg,安静后监测ECG、SpO2,面罩吸氧,桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导:F组咪唑安定0.15～0.20 mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼5～10μg/kg;R组咪唑安定0.15～0.20mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、雷米芬太尼1～2μg/kg。麻醉维持:F组于切皮前和主动脉插管前追加芬太尼2～5μg/kg;R组雷米芬太尼1μg·kg-1·min-1静脉持续输注。
两组均采用PCV模式机械通气,吸入异氟醚1.0%～1.5%,术中体外循环(CPB)时用丙泊酚20～50mg·kg-1·h-1靶控静脉输注维持。术中根据患儿或手术情况调节芬太尼或雷米芬太尼用量。
观察项目 监测和记录患儿基础值(T0)、诱导后3 min(T1)、开胸(T2)、转机前(T3)、转机后(T4)、手术结束时(T5)的HR、MAP和CVP,两组患儿术后清醒时间、拔管时间。记录血管活性药物使用情况。安全拔管标准:(1)患儿意识清醒;(2)体温恢复,血流动力学稳定;(3)无活动性出血;(4)自主呼吸功能已完全恢复。
统计分析 计量资料以均数±标准差( x±s)表示,用t检验,计数资料采用χ2检验。
结 果
两组患儿性别、年龄、体重、麻醉时间、手术时间、CPB时间及血管活性药物的应用等差异无统计学意义。两组患儿围手术期均无死亡及严重并发症,开放主动脉均自动复跳。两组患儿均在ICU拔除气管导管,拔管后重新插管率为零。术后清醒时间F组为(91±45)min,明显长于R组的(60±32)min(P<0.05)。术后拔管时间F组为(223±113)min,明显长于R组的(150±68)min(P<0.05)。与T0比较,两组患儿T4、T5时HR明显增快(P<0.05);T1、T3、T4时MAP明显下降(P<0.05),两组间各时点HR和MAP比较差异无统计学意义(表1)。
讨 论
作为心血管麻醉领域的新进展,FTCA自1993年被提出至今,其安全性及有效性受到许多学者的关注。成人心脏病手术FTCA是安全的,能够加快病人康复,缩短ICU停留时间和住院时间,减少医疗支出,促进医疗资源合理应用,提高患者满意度[1]。近年来FTCA被越来越多应用于小儿先心病手术中。
选择可控性强的短效药物、术后镇痛及早期拔管等都是决定FTCA成功的关键因素,其中早期拔管是FTCA的核心[2]。然而,心脏手术CPB后机体血流动力学尚不稳定,早期停药和拔管可能出现镇痛不全、低氧血症等问题,因此,选择合适的患儿是成功实施FTCA的基础。ASD和单纯VSD修补术以及动脉导管未闭(PDA)结扎术适合接受FTCA。Lake[2]列出了小儿FTCA的排除标准:(1)围术期呼吸道存在问题;(2)大的左向右分流;(3)肺动脉高压;(4)左心发育不良;(5)围术期充血性心衰;(6)长时间体外转流;(7)多种药物支持;(8)血流动力学不稳定;(9)失血过多;(10)手术修补不完全。本研究所选患儿均符合此条件。
传统心脏手术采用大剂量芬太尼术中维持,对血流动力学影响轻微,在一定程度上降低代谢和抑制应激反应,但也存在抑制术后呼吸功能,导致术后过度镇静,延长术后机械通气时间和延迟气管拔管的问题。FTCA采用中等甚至小剂量芬太尼复合强效吸入麻醉药可有效抑制手术麻醉所致应激反应,加快术后苏醒[3]。近年来,雷米芬太尼应用于心脏麻醉,不仅显示了良好的血流动力学稳定作用,同时也很少有儿茶酚胺释放和术中记忆,更多患者可在术后5 h内拔管。
本研究结果显示,两组患儿麻醉诱导后心率、血压均有不同程度下降,但两组间差异无统计学意义,插管后患儿心率、血压可自行恢复。R组有1例患儿静注阿托品后心率才恢复。Mollhoff等[4]表明雷米芬太尼在1μg·kg-1·min-1持续输注时心动过缓与低血压发生率与其他阿片类药物相比无明显不同,即使发生也是短暂,通过药物易于纠正。有研究表明,小儿先心病术前预防性使用阿托品可有效改善雷米芬太尼持续静脉输注复合吸入麻醉药所致的心动过缓。本研究两组患儿术中各时点血流动力学参数组间比较差异无统计学意义。
本研究两组患儿均在6 h内拔管,符合文献报道3～12 h内拔管的FTCA标准。R组拔管时间较F组明显缩短,这是由于雷米芬太尼的药理学特性所致:其分布容积小,分布过程迅速,血浆与效应器官的平衡半衰期短,清除半衰期及持续输注敏感半衰期分别为3～10 min和3～5 min,是真正意义上的超短效阿片类药物。由于雷米芬太尼代谢迅速,停药后很快可恢复自主呼吸。本研究表明两组患儿术后清醒时间R组明显短于F组。但在拔管过程中,R组部分患儿出现烦躁和血压升高,其机制可能与雷米芬太尼代谢较快导致患儿痛觉过敏有关,给予足够镇静和镇痛药物可以解决这个问题[5]。
综上所述,小剂量芬太尼复合麻醉与雷米芬太尼复合麻醉均适用于小儿先心病快通道麻醉,雷米芬太尼复合麻醉较芬太尼复合麻醉拔管更早。
参考文献
[1] Silbert BS,Santamaria JD,Kelly WJ,et al.Early extubation af-
ter cardiac surgery:emotional status in the early postoperative
period.J Cardiothorac Vasc Anesth,2001,15:439-444.
[2] Lake CL.Fast tracking the paediatric Cardiac surgical patient.
Paediatric Anaesthesia,2000,10:231-236.
[3] Vricella LA,Dearani JA,Gundry SR,et al.Ulrta fast track in
elective congenital cardiac surgery.Ann Thorac Surg,2000,69:
865-871.
[4] Mollhoff T,Herregods L,Moeman A,et al.Comparative effica-
cy and safety of remifentanil and fentanyl in fast double-blind
study.Br J Anaesth,2001,87:718-726.
[5] 陈珏,施晓华,周力,等.雷米芬太尼与芬太尼在小儿扁桃体摘
除术中的比较.临床麻醉学杂志,2008,24:447-448.
(收稿日期:200907 08)
