陈立建 顾尔伟 李锐 徐光红 张野 张健
基金项目:安徽省教育厅自然科学基金资助(2003kj228)作者单位:230022 合肥市,安徽医科大学第一附属医院麻醉科
近年来“快通道”技术已应用于心脏外科麻醉,即应用短效麻醉药物尽可能实施病人术后早期拔管,缩短病人在ICU监护时间和住院时间,以降低病人医疗费用[1]。雷米芬太尼复合丙泊酚是目前“快通道”心脏手术麻醉理想的复合用药。本研究将雷米芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于瓣膜置换手术病人,并与芬太尼复合丙泊酚相比,评价其对血流动力学的影响及在快通道心脏麻醉(FTCA)中应用的安全性。
资料与方法
一般资料 择期在心肺转流(CPB)下行风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换手术病人20例,男11例,女9例。年龄29～55岁,体重43～78 kg。心功能Ⅲ或Ⅳ级,ASAⅢ或Ⅳ级。病人均有6～25年的风湿病史。心脏彩超提示20例病人均有主动脉瓣关闭不全,其中合并二尖瓣狭窄15例、二尖瓣关闭不全12例,合并主动脉瓣狭窄10例。术前超声报告射血分数(EF)均大于40%,14例为房颤心律。无其他系统严重并发症。随机将病人均分为雷米芬太
尼复合丙泊酚组(PR组)和芬太尼复合丙泊酚组(PF组)。
麻醉方法 术前吗啡0.2 mg/kg、东莨菪碱0.3 mg肌注。入室后面罩吸氧、监测ECG、BP和SpO2。开放外周静脉通道,局麻下行左桡动脉穿刺置管测动脉压,右颈内静脉穿刺置入爱德华Swan-Ganz导管,连接Vigilance连续心排血量(CCO)/混合静脉血氧饱和度(S VO2)监测仪(Edwards公司)。麻醉诱导以咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、雷米芬太尼(宜昌人福药业)1μg/kg(PR组)或芬太尼5μg/kg(PF组)。气管插管,机械通气,吸入纯氧,控制呼吸,维持PETCO2在35～45mmHg。麻醉维持:PR组雷米芬太尼0.25～0.50μg·kg-1·min-1,PF组间断给予芬太尼,丙泊酚TCI血浆浓度1.5～2.0μg/ml维持,间断静注维库溴铵0.05 mg/kg维持肌松。PR组雷米芬太尼持续输注至手术结束;PF组芬太尼在手术结束前30 min即不再给药;两组病人在心脏复跳后均不再给维库溴铵。关胸前均接静脉镇痛泵作术后镇痛。诱导期血流动力学的稳定性以MAP下降不超过诱导前值20%为标准。通过CPB复温和使用复温毯使术毕两组病人体温均恢复至36℃。
血流动力学调控及拔管指征 诱导期MAP下降超过诱导前值20%,(1)给予去氧肾上腺素40～80μg或麻黄碱6mg静注;(2)输注胶体液,使肺毛细血管楔压(PCWP)>12mmHg;停CPB后,如心脏指数(CI)<2.4 L·min-1·m-2,PCWP>16 mmHg,静注多巴胺5～10μg·kg-1·min-1和/或肾上腺素20～50 ng·kg-1·min-1辅助循环。围术期HR控制在60～100次/分,HR>100次/分则分次静注美托洛尔。术中血压过高(MAP>80mmHg)则以尼卡地平控制。术后拔管指征为:病人意识清醒,肌力恢复满意,RR>12次/分且SpO2>95%持续30 min以上,血流动力学稳定,引流量<80 ml/h。
监测项目 于动、静脉穿刺置管操作完成后,病人休息5min测血流动力学数据作为诱导前值。采集数据包括:HR、MAP、CVP、平均肺动脉压(MPAP)、PCWP、CI、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)、每搏指数(SVI)、左室每搏功指数(LVSWI)、(S VO2)。监测时点为:麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、气管插管后2 min(T2)、纵断胸骨后2 min(T3)、CPB前10 min(T4)、停CPB 10 min(T5)及术毕(T6)。记录主动脉开放时心脏复跳情况、CPB运行时间、主动脉阻断时间、停机顺利与否。记录病人术后拔管时间、ICU停留时间,术后住院天数、停CPB后及术后血管活性药物多巴胺及硝酸甘油的用量。
统计分析 计量资料以均数±标准差( x±s)表示,采用SPSS 12.0统计软件分析,组内比较用配对t检验,组间同时点比较采用随机t检验。计数资料用χ2检验。
结果
一般情况 两组病人性别、年龄、体重、体表面积、心脏功能差异无统计学意义;CPB运行时间与主动脉阻断时间、心脏自动复跳情况及停CPB情况差异也无统计学意义(表1)。
麻醉期间血流动力学变化 组内比较,PR组诱导后,HR、MAP及SVRI明显下降(P<0.01);SVI、LVSWI及SVO2在气管插管后2 min明显升高(P<0.05或P<0.01)。PF组诱导后,MAP、MPAP、SVRI和PVRI明显下降(P<0.01);S VO2明显升高(P<0.01)。组间比较,在气管插管后2 min及纵断胸骨后2 min时PR组SVI高于PF组(P<0.05);其余血流动力学指标两组间差异无统计学意义。两组S VO2在麻醉期间均维持在70%以上(表2)。
术后拔管和ICU停留时间两组间比较,PR组明显缩短,差异有统计学意义(P<0.01)。PR组术中术后血管活性药物多巴胺及硝酸甘油的用量少于PF组(P<0.05)(表3)。
两组病人均无二次气管插管。两组病人均未出现恶性心律失常、围术期心肌梗死、二次手术、病人死亡等严重并发症。
讨论
风湿性心脏病联合瓣膜病变多累及主动脉瓣和二尖瓣。由于自身血流动力学的特点,要求麻醉期间适当降低左心后负荷,维持适当的心率,以减少返流量,增加心排血量,维持血流动力学稳定。风湿性心脏病联合瓣膜病病人术前心功能差,CPB及手术时间长,麻醉期间血流动力学变化剧烈,术后大多长时间机械通气,ICU停留时间长,病人治疗费用高。雷米芬太尼是新型的阿片类药物,能快速被血浆和组织中非特异性酯酶水解为非活性代谢产物,清除半衰期非常短,且不依赖肝肾功能,是一种理想的快通道麻醉用药[2]。雷米芬太尼复合丙泊酚麻醉,雷米芬太尼的不良反应如肌强直、恶心、呕吐、瘙痒等发生率较低。Mertens等[3]证实静脉麻醉时雷米芬太尼与丙泊酚有协同作用,可减少各自的用量及不良反应。
本研究所用雷米芬太尼和芬太尼的剂量是文献推荐的常用剂量,雷米芬太尼和芬太尼镇痛强度相似[4]。本研究选用的几个时点均是术中刺激强度较大,对血流动力学影响较大的时点,根据术中各时点刺激强度不同,及时调整雷米芬太尼输注速度。芬太尼组平均剂量为15μg/kg,相当于中等剂量芬太尼,以此对照观察雷米芬太尼对血流动力学影响。结果表明,两组病人在不同手术阶段均基本保持了血流动力学的平稳。该麻醉方法使气管插管和纵断胸骨刺激引起的应激反应得到有效抑制,说明雷米芬太尼持续泵注复合丙泊酚靶控输注,能维持相对稳定的血药浓度,进而能达到并维持理想的麻醉深度。顾尔伟等[5]研究也证实丙泊酚TCI复合雷米芬太尼可以安全地应用于风湿性心脏病瓣膜置换手术病人,并维持血流动力学平稳。
FTCA技术应用已日趋广泛,随着新药及新的给药技术的应用,其安全性有很大程度提高。Royston[6]认为,FTCA技术应包括三个方面:(1)尽早拔管,即术后拔管时间<4 h;(2)尽早脱离ICU监护,时间<18 h;(3)尽早出院。其次,FTCA应注意在术中术后应用钙通道阻断药和β受体阻断药对血流动力学进行调控;同时要注意对病人体温的维护和术后疼痛的管理。本研究提示术后拔管和ICU停留时间雷米芬太尼组明显短于芬太尼组,早期拔管可减少机械通气引起的肺不张和肺部感染,改善血流动力学,减少术中术后血管活性药物的用量,以利于尽早脱离ICU,从而使病人住院费用下降,改善了医疗资源利用。Olivier等[7]研究证实,与中等剂量芬太尼相比,雷米芬太尼在FTCA中能对手术刺激产生更好的抑制和需要更少的复合用药。Bowler等[8]研究发现雷米芬太尼复合鞘内注射吗啡技术较中剂量芬太尼能提供更好的麻醉效果,减少镇静药物的用量,术后气管拔管更早,术后肺功能恢复更好。与目前临床上在心脏麻醉中较为普遍应用的中等剂量芬太尼复合丙泊酚相比,本研究发现,雷米芬太尼持续泵注复合丙泊酚TCI在提供合适的麻醉深度前提下,不仅保持血流动力学的平稳,而且使病人拔管时间提前、ICU停留时间缩短,符合FTCA的要求。此外,雷米芬太尼组术中及术后血管活性药物多巴胺及硝酸甘油用量明显减少,可能是由于该组病人较早拔管清醒、交感神经张力增高所致。本研究中术后住院天数雷米芬太尼组并没有明显缩短,可能与样本量偏小,住院天数影响因素复杂有关。当然,联合瓣膜置换术病人病情复杂,不能片面追求早期拔管,选择合适病例及掌握好拔管指征是实施FTCA技术的关键。
参考文献
[1] 于钦军,王宇红,邓硕曾.“快通道”心脏外科麻醉与选择性早期拔管.临床麻醉学杂志,1999,15:35-36.
[2] Glass PS,Gan TJ,Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg,1999,89:7-14.
[3] Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in asynergistic man-ner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions.Anesthesiology,2003,99,347-359.
[4] 吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志,2003,23:245-248.
[5] 顾尔伟,胡兴敬,刘学胜,等.丙泊酚复合雷米芬太尼静脉麻醉对瓣膜置换病人血液动力学的影响.临床麻醉学杂志,2006,22:247-249.
[6] Royston D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital discharge:CABG.J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12:11-19.
[7] Olivier P,Sirieix D,Dassier P,et al.Continuous infusion of remifentanil and target-controlled infusion of propofol for patients undergoing cardiac surgery:a new approach for sched-uled early extubation.J Cardiothorac vasc Anesth,2000,14:29-35.
[8] Bowler I,Djaiani G,Abel R,et al.A combination of intrathecal morphine and remifentanil anesthesia for fast-track cardiac an-esthesia and surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16:709-714.
(收稿日期:200702 14)
