张冬梅 常业恬 雷庆红 闵红星 渠川铮
作者单位:410011 长沙市,中南大学湘雅二医院麻醉科(张冬梅、常业恬);宁夏医学院附属医院麻醉科(雷庆红、闵红星),胸心外科监护室(渠川铮)
责任作者:张冬梅
近年来,雷米芬太尼(remifentanil,REM)与丙泊酚复合应用已成为全凭静脉麻醉的主要药物。本研究旨在观察静脉持续微量泵输注雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉与芬太尼复合异氟醚静吸复合全身麻醉对不停跳心脏手术患者围麻醉期应激反应及血流动力学的影响,以评价雷米芬太尼实施快通道全凭静脉麻醉对应激反应的抑制程度及对术后转归的影响。
资料与方法
一般资料 选择ASAⅠ或Ⅱ级择期心肺转流(CPB)不停跳心脏手术患者26例,所有患者均无肝肾功能障碍、糖尿病、高血压、脑血管疾病及神经、精神病病史。手术均为房间隔缺损或室间隔缺损修补术。根据不同麻醉药物随机均分为两组,雷米芬太尼+丙泊酚全凭静脉麻醉组(观察组,RP组);芬太尼+丙泊酚+异氟醚静吸复合麻醉组(对照组,FI组)。
麻醉方法 患者术前30min肌注咪唑安定0.1mg/kg、东莨菪碱0.01 mg/kg。全部患者入手术室后常规开放静脉,连接PHILIPS-MP/70监测仪监测ECG、SpO2等,局麻下行桡动脉穿刺(不合作小儿予氯胺酮)监测有创动脉血压。全麻诱导后右颈内静脉穿刺,监测CVP。面罩吸纯氧3 min后开始麻醉诱导,以咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg、RP组雷米芬太尼1～2μg/kg、FI组芬太尼5μg/kg,缓慢静脉推注,诱导插管后,两组均采用丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1持续泵入,同时RP组持续泵入雷米芬太尼0.05～1μg·kg-1·min-1,FI组术中分别在切皮前、停CPB后即刻给芬太尼10μg/kg,诱导后吸入0.5%～2%异氟醚,两组均间断追加维库溴铵维持肌松。气管插管后行间歇正压通气(IPPV),呼吸频率10～12次/分,吸呼比为1∶2,潮气量为8～10 ml/kg,吸入氧浓度(FiO2)为100%。同时全程监测脑电双频指数(BIS),维持BIS 40～60并结合血流动力学变化判断麻醉深度,当BIS在控制范围内,若BP升高超过诱导前20mmHg,HR>100次/分,则给予雷米芬太尼0.85μg/kg或芬太尼1.0μg/kg;若HR<60次/分,则给予阿托品0.01 mg/kg静脉注射,以维持麻醉深度的一致性。RP组缝皮时给予吗啡0.1～0.2 mg/kg,两组患者在返ICU拔气管导管后即刻给芬太尼0.8～1μg/kg,患者自控镇痛(PCA)镇痛泵以芬太尼20μg/kg加入生理盐水100 ml中,背景输注2 ml/h,PCA剂量0.5 ml,锁定时间15 min,两组均镇痛至术后48 h。
监测指标 分别记录诱导前、插管后5 min、开胸后即刻、CPB前、CPB后15 min、停CPB后10min等时间点的HR、MAP和血糖(Glu)数值(血糖用美国强生公司生产的ONETOUCHⅡ型血糖仪及专用试纸测定),同时采集各时点动脉血标本3ml,放入-70℃低温冰箱保存,备测量血浆皮质醇(Cor)及促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度。Cor和ACTH测定采用γ放射免疫分析仪GC-1200用放射免疫法检测(试剂为北京北方生物技术研究所生产)。术后伤口疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS)评估,0分为不痛,10分为无法忍受的剧痛,记录患者返ICU后清醒时间和拔管时间、ICU停留时间。ICU拔管标准:患者清醒合作,吸气负压>20cmH2O,潮气量>10 ml/kg,动脉氧分压>80mmHg,FiO2<50%,体温>36℃ ,pH>7.30,胸腔引流<100 ml/h,心律平稳。
统计分析 应用SPSS 11.0统计学分析软件分析结果,数据以均数±标准差( x±s)表示,组间比较用独立样本t检验,组内比较用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。患者围术期VAS采用秩和检验。
结果
一般情况 两组患者在性别、年龄、体重、术前射血分数、手术时间等方面差异均无统计学意义(表1)。
血流动力学变化 两组患者麻醉诱导后至CPB前即刻血流动力学稳定,HR在CPB后15 min
明显低于诱导前(P<0.01),而MAP在CPB前即刻和CPB后15 min均明显低于诱导前(P<0.05或P<0.01)。组间比较仅在插管后5 min RP组HR明显低于FI组(P<0.05)(表2)。
应激激素变化 两组患者Cor、ACTH、Glu变化组间比较差异无统计学意义,但在CPB后15min、停CPB后10 min显著高于诱导前(P<0.05或P<0.01)(表2)。
术后恢复情况 RP组患者术后清醒时间、拔管时间明显早于FI组(P<0.01),而ICU留观时间组间比较差异无统计学意义(表3)。
两组患者无术中知晓发生。RP组术后疼痛发生高于FI组(P<0.05)(表4)。
讨论
本研究显示,雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于CPB不停跳心脏直视手术,与芬太尼复合异氟醚静吸复合麻醉比较,术中血压和心率维持满意。仅在插管5 min后RP组心率明显低于FI组,但仍在正常生理范围内,考虑与插管后开始静脉输注雷米芬太尼尤其是并用了诱导负荷量引起的心血管抑制有关[1]。两组患者CPB后15 min心率明显减慢系CPB中降温(鼻咽温度维持在30～32℃)和药物的共同作用所致,但未观察到明显的心动过缓。CPB前后血压的变化考虑与下列因素有关:CPB前液体补充不足,CPB前主动脉插管等操作致体循环容量丢失,造成CPB前后血压的波动。本组患者虽然年龄差距较大(从6岁到47岁不等),但Ross等[2]研究表明雷米芬太尼血浆清除快,在45 min时既不能检测出血药浓度,其清除半衰期不随年龄而改变,并且年龄组间比较差异无统计学意义。蒋宗滨等[3]报道芬太尼对CPB心脏手术所产生的应激反应有一定的抑制和调控作用,大剂量时这种作用更明显。本研究中两组患者Cor、ACTH、Glu变化组间比较差异无统计学意义,说明雷米芬太尼与芬太尼在抑制应激反应方面具有相同的效果。组内比较血浆Cor、ACTH、Glu在CPB后15 min、停CPB后10 min较诱导前明显升高,表明单纯全麻并不能完全抑制手术引起的应激反应,同时反映出CPB是一个强有力的激素释放刺激[3]。由于CPB时低温、低压、无搏动血流和血液稀释,严重干扰了机体正常的生理功能,因而使机体产生应激,血中儿茶酚胺浓度急剧升高。在应激状态下机体分解代谢增加,合成代谢减弱,导致应激性糖代谢障碍,血糖浓度升高。因而,在围术期应当设法减轻这种应激反应。
丙泊酚和雷米芬太尼分别是分布迅速、半衰期较短的静脉麻醉和镇痛药。最近的研究表明,心脏术后早期拔管可以改善患者的预后,减少术后并发症,而小剂量阿片类药物有助于促进早期拔管[4]。本研究为左室功能相对好的患者行不停跳心内直视手术,适合接受快通道麻醉,术后结果表明RP组术后清醒时间及拔管时间明显早于FI组,ICU留观时间组间比较差异无统计学意义,但这不能排除ICU管理制度的干扰,两组均在术后18～24 h离开ICU,符合心脏快通道麻醉标准[5]。两组的疼痛评分RP组高于FI组,尽管RP组在手术结束缝皮时给予了吗啡,仍有部分患者出现了不同程度的术后疼痛,说明RP组在术后镇痛方面仍需进一步完善。
参考文献
1 Twersky RS,Jamerson B,Warner DS,et al.Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in a large population of surgical patients.J Clin Anesth,2001,13:407-416.2 Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures.Anesth Analg,2001,93:1393-1401.
3 蒋宗滨,胡振快,谭冠先,等.不同剂量芬太尼对不停跳心肺转流心脏手术应激反应的影响.临床麻醉学杂志,2003,19:145-147.
4 Cheng DC,Bainbridge D,Martin JE,et al.Does Off-pump coronary artery bypass reduce mortality,morbidity,and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass?A meta-analysis of randomized trials.Anesthesiology,2005,102:188-203.
5 Lake CL.Fast tracking the paediatric cardiac surgical patient.Paediatric Anaesthesia,2000,10:231-236.
(收稿日期:200612 14)
