陈惠荣 胡晓云 赵海涛 吕浩 刘永勤
作者单位:100037 北京市,海军总医院麻醉科(陈惠荣、赵海涛、吕浩、刘永勤);北京世纪坛医院麻醉科(胡晓云)
责任作者:刘永勤
快通道麻醉(fast-track anesthesia)是指患者在术后绕过第一阶段恢复即麻醉后监护室(postanes-thesia care unit,PACU),直接进入“二级病房”的过程[1]。快通道麻醉在微创手术中应用目的是减少患者术后入住PACU的机会,从而降低患者的住院费用。近年来随着短效、速效静脉麻醉药的问世,全凭静脉快通道麻醉在很多微创手术中的应用虽有较多报道[2]。但七氟醚作为一种新型、安全有效的吸入麻醉药,在快通道麻醉中的应用报道较少。为此,我们通过观察七氟醚复合雷米芬太尼快通道麻醉在鼻内窥镜手术中的应用,以期为鼻内窥镜等微创手术提供一种安全、快捷、有效的麻醉方法。
资料与方法
一般资料 选择拟行鼻内窥镜下鼻息肉摘除、鼻窦开放手术患者60例,年龄21～55岁,ASAⅠ或Ⅱ级,其中男47例,女13例,体重42～97 kg。所有患者术前均不合并高血压及其他神经、内分泌系统疾病。随机分为三组,每组20例。
麻醉方法 患者术前肌注东莨菪碱0.3 mg,入室后经外周静脉输注复方氯化钠。麻醉诱导:咪唑安定0.04 mg/kg、雷米芬太尼1μg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静注。诱导后行气管插管,机械通气,维持PETCO230～40 mm Hg。麻醉维持:Ⅰ组吸入3%～5%七氟醚,氧流量1.25L/min;Ⅱ组微量泵注丙泊酚4～5 mg·kg-1·h-1、雷米芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1;Ⅲ组吸入2%～3%七氟醚,氧流量0.6～1 L/min,静脉泵注雷米芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1。三组维持脑电双频指数(BIS)在45～55之间。术中通过加深麻醉控制血压较基础血压低20%。所有患者手术结束时停止麻醉维持药,并静脉注射曲马多100 mg和昂丹司琼4 mg。拔管后,三组均给予面罩吸氧并维持气道通畅,使SpO2保持在正常范围。
观察指标 常规ECG、BP、HR、SpO2监测。记录患者诱导前、手术开始前、手术开始后5、10min及术毕、拔管时、拔管后5、10 min MAP、HR、SpO2,记录拔管时、拔管后5、10 min患者躁动评分(RS)、VAS评分和意识状态评分(OAA/S)。并记录术中出血量、手术时间、停麻醉维持药到完全清醒时间等。观察术后有无恶心、呕吐等不良反应。评分标准:RS评分[3]:0分,安静且合作;1分,吸痰刺激时有肢体活动;2分,无刺激时有挣扎,但无需按压;3分,挣扎剧烈,需按压。VAS评分:0为完全无痛,10为难以忍受的剧烈疼痛。OAA/S评分[3]:5分,对正常声音呼名反应迅速,完全清醒;4分,对正常声音呼名反应迟钝,语速较慢;3分,对仅在大声或反复呼唤后有反应,言语模糊,目光呆滞;2分,对轻推或轻拍有反应,不能辨其言语;1分,对轻推或轻拍无反应,昏睡。
统计分析 SAS 6.12统计学软件处理,计量资料以均数±标准差( x±s)表示,组间比较采用方差分析,计数资料组间比较采用χ2检验。
结 果
三组患者性别、年龄、体重、手术时间、出血量等差异无统计学意义(表1)。
三组患者诱导后MAP下降、HR减慢,尤以手术开始后10 min时MAP较诱导前明显下降(P<0.05),术毕逐渐升高至诱导前水平,拔管时升高,但差异无统计学意义。三组各时点MAP、HR和SpO2组间比较差异均无统计学意义(表2)。
Ⅱ、Ⅲ组拔管时间、清醒时间较Ⅰ组短(P<0.05)(表3)。拔管时Ⅱ、Ⅲ组RS评分明显低于Ⅰ组(P<0.05),拔管后5、10 min三组差异无统计学意义。OAA/S评分在术后各时点组间比较差异无统计学意义(表4)。VAS评分三组间差异均无统计学意义,患者均无疼痛不适。三组患者术后均无恶心、呕吐等不良反应。
讨 论
鼻内窥镜手术是近年来广泛开展的微创手术,治疗效果较传统术式大为提高,但鼻腔手术后由于鼻腔填塞,多数患者会出现疼痛或呼吸不畅等不适,在意识没完全恢复的情况下患者易出现苏醒期躁动、挣扎,这就要求全身麻醉的可控性很强,患者术后苏醒快,并且无疼痛感。本研究采用起效快、苏醒快的吸入麻醉药七氟醚、短效静脉麻醉药丙泊酚和短效镇痛药雷米芬太尼维持麻醉,所有患者术后苏醒均较快,躁动发生率低,术后心率、血压平稳,无呼吸抑制。静吸复合麻醉组和全凭静脉麻醉组拔管、苏醒时间和术后躁动发生率低于全凭吸入麻醉组,说明七氟醚复合雷米芬太尼麻醉同样能达到丙泊酚复合雷米芬太尼全凭静脉快通道麻醉的效果。
七氟醚是一种安全有效、起效与苏醒快的吸入麻醉药。七氟醚在低浓度时镇痛作用也很强,可以大大减少镇静镇痛药用量,避免术后苏醒延迟[4]。雷米芬太尼是新型的μ阿片类受体激动药,镇痛作用强,起效迅速、作用时间短、消除快,成为除氧化亚氮以外另一常用的可与低溶解度吸入麻醉药合用的辅助药物[5,6]。本研究显示七氟醚复合雷米芬太尼,可降低各药物用量,与全凭吸入七氟醚比较,术后苏醒更为迅速、平稳。
雷米芬太尼因其半衰期短,镇痛持续时间很短,易产生术后早期疼痛,甚至疼痛高敏,表现为苏醒期躁动[3],应尽量避免和预防。有报道曲马多能安全有效地应用于雷米芬太尼全麻苏醒过渡期镇痛[7],本研究亦在麻醉结束前常规给予曲马多100 mg以预防术后早期急性疼痛。
鼻内窥镜手术要求术中控制性低血压,有利于减少创面渗血,术野显露清楚,便于术者操作。有研究认为[8],雷米芬太尼可通过兴奋迷走神经、抑制窦房结及直接扩张血管达到降压目的。丙泊酚则通过降低外周血管阻力降低血压。七氟醚降压效果与浓度相关,可控性强,降压起效快,血压平稳,停药后2min即可恢复至原基础血压,无血压反跳现象[9]。本研究结果表明,三种麻醉方法都能满意地控制患者术中血压较诱导前低20%左右,均未辅助乌拉地尔或艾司洛尔,术中出血量不多。
综上所述,七氟醚复合雷米芬太尼快通道麻醉与丙泊酚复合雷米芬太尼全凭静脉麻醉均能保证患者术后早期苏醒,患者舒适,不发生躁动,因而适用于快通道手术的麻醉。
参考文献
[1] van Vlymen JM,White PF.Fast-track concept for ambulatory anesthesia.Curr Opin Anaesthesiol,1998,11:607-613.
[2] 李卫,陈伟,李建桥.喉罩-瑞芬太尼复合异丙酚在乳腺快通道麻醉中的应用.四川医学,2008,29:46-48.
[3] 王春光,瞿慧,艾青,等.舒芬太尼、曲马多对雷米芬太尼苏醒期躁动的预防效应.临床麻醉学杂志,2007,23:897-900.
[4] 侯俊芳,张明生.七氟醚复合静脉麻醉药对老年患者术后苏醒的影响.实用临床医学,2007,8:69,71.
[5] Song D,White PF.Remifentanil as an adjuvant during desflu-rane anesthesia facilitates early recovery after ambulatory sur-gery.J Clin Anesth,1999,11:364-367.
[6] Song D,Whitten CW,White PF.Remifentanil infusion facili-tates early recovery for obese outpatients undergoing laparo-scopic cholecystectomy.Anesth Analg,2000,90:1111-1113.
[7] 杨金凤,常业恬,周志国.丁丙诺啡、曲马多用于雷米芬太尼全麻苏醒过渡期镇痛.中国现代医学杂志,2005,15:1461-1464,1468.
[8] 万先文,尹世平.雷米芬太尼复合异丙酚控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用.实用临床医学,2007,8:101,105.
[9] 张艳华,杨光,崔苏扬.七氟醚静吸复合麻醉控制性降压用于鼻内窥镜手术的临床观察.临床麻醉学杂志,2007,23:959-960.
(收稿日期:2009-01-15)
