张析哲 孙义 宋健楠 周琪 马淑敏
非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)“快通道”麻醉国内已经开展[ 1] , 术中常用芬太尼。瑞芬太尼起效快、不良反应少、可控性强、术后恢复快, 理论上优于芬太尼, 实际临床应用是否如此, 尚存争议。为此, 我们设计、实施了瑞芬太尼的“快通道”麻醉与等效剂量的芬太尼麻醉的对比研究, 旨在为瑞芬太尼在OPCAB“快通道”麻醉中的临床应用提供参考。
资料与方法
一般资料 择期行OPCAB 患者62 例, 年龄42 ～73岁, 体重50～80 kg , 入选标准:(1)ASA Ⅲ或Ⅳ级;(2)所有患者经内科治疗无效而临床症状明显者;(3)不具备行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)者;(4)病变呈多支分布, 左心室功能Ⅲ或Ⅳ级;(5)肝肾功能、呼吸系统无明显障碍者。随机均分为瑞芬太尼复合异氟醚麻醉组(R 组)和芬太尼复合异氟醚麻醉组(F组)。
方法 麻醉前30 min 均肌注吗啡5 mg 、东莨菪碱0.3mg , 入室后监测ECG 、SpO2 , 面罩吸氧, 局麻下行桡动脉穿刺测直接动脉压。麻醉诱导:F 组采用芬太尼1.5 ～2.0μg/ kg , R 组采用瑞芬太尼1.0～1.5 μg/kg ;两组均静注咪达唑仑3 mg 、维库溴铵0.15 mg/ kg , 气管插管前1 min 用2%利多卡因5 ml 行气管内表面麻醉。麻醉维持:R 组采用瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg -1·min-1持续泵入, F 组采用芬太尼0.1 ～0.3 μg·kg -1·min -1 , 两组均持续吸入异氟醚, 并间断静注维库溴铵0.04 mg/ kg 维持肌松。术中管理:手术开始时, 以硝酸甘油0.5 μg·kg -1 ·min -1 泵入, 心率较快者用艾司洛尔控制, 术中翻动心脏出现BP 下降时, 给予小剂量正性肌力药提升BP , 主动脉壁上钳前或开放时用尼卡地平适当降压。离断乳内动脉前给肝素100 u/ kg , 使激活全血凝固时间(ACT)>300 s , 冠状动脉旁路移植术完成后以鱼精蛋白1 mg 拮抗肝素100 u 的比例静注适量鱼精蛋白, 术中维持SpO2 ≥96 %, 手术结束时停用静脉麻醉药和吸入麻醉药。开胸处以0.2 %罗哌卡因皮下浸润, 同时行肋间神经阻滞。
观察指标 观察并记录诱导前即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、切皮时(T3)、翻动心脏时(T4)、上侧壁钳时(T5)、关胸时(T6)的H R、MAP 、CVP 变化、血管活性药的使用情况, 并比较两组术后气管拔管时间、ICU 停留时间和住院天数。气管插管安全拔管标准[ 2] :患者清醒对简单指令有反应, 血流动力学平稳, 没有难以控制的心律失常, 体温>36.5 ℃, 胸腔引流出血量<100 ml/ h , 血气分析:pH >7.30,PaO2 >60 mm Hg , PaCO2 <45 mm Hg , 吸入氧浓度(FIO2)<0.5 。
统计分析 采用SPSS 12.0 软件进行统计, 计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 计数资料比较采用χ2 检验, 组内和组间比较采用重复测量数据的方差分析。
结 果
两组患者的性别、年龄、体重、术前心绞痛的发作情况、ASA分级、冠脉病变支数和左室射血分数的比较差异无统计学意义(表1)
两组间各时点血流动力学指标比较差异无统计学意义。与T1时比较, T4 、T5 时两组MAP 均降低, CVP 均升高(P <0.05), H R 未见明显变化(表2)。
两组血管活性药的用量比较差异无统计学意义(表3)。
两组患者严格按气管插管的安全拔管标准进行操作, 与F组比较, R 组术后拔管时间、ICU 停留时间和住院天数均减少(P <0.05)(表4)。
两组患者术后均痊愈出院, 均未出现心肌梗死和脑梗死等严重并发症。
讨 论
随着医疗技术的提高, 国外学者提出了“快通道”心脏外科的概念, 这不仅缩短了患者的住院时间, 节约了医疗费用,而且还降低了并发症和死亡率。而OPCAB正是适应这一形势变化, 成为目前治疗冠心病的一种重要选择。自1993年华盛顿大学提出“快通道”心脏外科, 相应地麻醉同样提出“快通道”心脏麻醉。“快通道”技术主要体现早拨管、早出ICU 、早出院。早期拔管是否增加术后心肌缺血的危险性,加重心脏负担是临床关注的热点之一。研究显示, 在冠状动脉搭桥术后, 早期拔管与常规拔管组在术后心肌缺血的发生率和血流动力学参数上差异无统计学意义。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药, 对心血管系统的影响很轻, 不抑制心肌收缩力, 因此, 传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物(如芬太尼)的使用,但大剂量芬太尼麻醉术后患者苏醒慢, 可在用药后3～4 h出现延迟性呼吸抑制等不良反应。瑞芬太尼属于脂溶性阿片类药物, 几乎为纯μ受体激动药, 具有起效快(药物达高峰时间仅1.8 min)、作用时间短(半衰期短)、可控性强等优点。瑞芬太尼可以减轻气管插管的心血管反应, 不引起血流动力学的剧烈变化, 抑制伤害性刺激所致的应激反应;瑞芬太尼代谢不受肝肾功能的影响, 不会导致术毕心动过缓、呼吸抑制、苏醒延迟等并发症的发生。瑞芬太尼的独特药理学特点及优良的血流动力学稳定效应, 用于抑制心脏手术伤害性刺激显示出其突出优点[3～5] 。本研究中瑞芬太尼和芬太尼剂量是文献推荐的常用剂量, 瑞芬太尼和芬太尼的镇痛作用相似[ 6] ;根据手术中各时段刺激强度不同, 随时调整输注速率, 达到抑制不同应激反应的效果。本研究中, 两组患者麻醉诱导及维持中血流动力学相对稳定, 术中无知晓发生, 表明瑞芬太尼和芬太尼具有同样的安全性, R 组拔管时间和ICU 停留时间也明显短于F 组。本研究“快通道”心脏麻醉的成功实施, 在于提高了心肌氧供、降低了心肌氧耗、维持血流动力学平稳。在切皮、劈胸骨、动脉侧壁钳等强刺激时, 用瑞芬太尼可随时加深麻醉深度, 可控性比芬太尼更优, 更好地抑制心血管应激反应, 瑞芬太尼总量控制在30 μg/kg 以内对患者苏醒影响较小。
本研究表明, 瑞芬太尼在“快通道”心脏麻醉中能保证患者麻醉平稳、血流动力学稳定、维持心肌氧供需平衡。
综上所述, 等效剂量芬太尼与瑞芬太尼复合异氟醚麻醉效果相同, 但瑞芬太尼可以缩短拔管时间和ICU 停留时间,更适合“快通道”麻醉。
参考文献
[1] 于钦军, 王宇红.“快车道”心脏外科麻醉与选择性早期拔管.临床麻醉学杂志, 1999 , 15 :35-36 .
[2] Cheng DC , Karski J M , Penis ton C , et al.M orbidity out come in early vers us con vent ional t racheal extubati on af t er coronary artery bypass graf t ing :a pros pect ive randomized con t rol led t rial .J T horac Cardiovasc S urg , 1996 , 112 :755-764 .
[3] Glass PS , Gan TJ , H owell S .A review of the pharm aeokinetics and pharmacodynamics of remif entanil .Anesth Anal g ,1999 , 89 :s7-s14 .
[4] Wri ght DR, Thornt on C , Hasan K , et al.T he ef fect of remif ent anil on the middle l at ency au di t ory evoked resp on se and haemodynamic measu rement s w ith and w ithout the st imulu s of orot racheal intubation .Eur J Anaesthesiol , 2004 , 21 :509-516 .
[5] 郑向明, 张立, 孟凡民.雷米芬太尼对小儿心内直视手术心肺转流前血液动力学的影响.临床麻醉学杂志, 2010 , 26 :576-577 .
[6] 吴新民, 叶铁虎, 岳云, 等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志, 2003 , 23 :245-246 .
(收稿日期:2010 04 08)
