许秋平，周摇民，陈摇珩
逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）已广泛用于临床，过去通常可以在清醒下完成操作，但在置镜过程中常对患者的咽喉、胃肠造成一定的刺激，并对内脏有牵拉反应，患者常常会发生呛咳、恶心、呕吐等，尤其是老年人，可能出现不能耐受或心血管意外事件［１］；而其手术体位特殊，要求患者俯卧体位，静脉麻醉的安全性也是人们担心的问题［２－３］。笔者比较了两种不同静脉麻醉方式用于老年人ＥＲＣＰ的情况，旨在探讨一种安全有效的全凭静脉麻醉方法，以提高老年患者对ＥＲＣＰ检查治疗的耐受性及安全性。
方法
所有患者术前均详细询问病史并完善相关检查，签署麻醉知情同意书。常规术前准备，禁食禁饮。合并高血压或冠心病的患者，应常规服药至手术当日，手术当日晨血压应维持在平常水平。糖尿病患者空腹血糖不得高于１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ。
入室后开放静脉通道，静滴乳酸林格氏液。多功能心电监护仪监测ＥＣＧ、ＢＰ、ＨＲ、ＳｐＯ２。常规准备麻醉机、吸引器、气管导管、咽喉镜及急救抢救药品。所有患者麻醉前静注戊乙醛醚（长托宁）0.05ｍｇ（青光眼患者除外）。取俯卧位，右肩下及腹部垫一软枕，带口圈，鼻导管给氧（3Ｌ／ｍｉｎ）。
两组均先静注舒芬太尼，按0.1μｇ／ｋｇ给予负荷诱导剂量，后恒速按0.15μｇ／（ｋｇ·ｈ）输注维持。两组病例所使用的丙泊酚为50ｍＬ:500ｍｇ玻璃预充注射器（ＡｓｔｒａＺｅｎｅｃａ公司）。Ⅰ组按2-4ｍｇ／ｋｇ手控匀速推注丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，接恒速泵按1.5-2ｍｇ／ｋｇ维持，每次增减量为0.1ｍｇ／ｋｇ。Ⅱ组使用丙泊酚靶控输注泵（Ｇｒｅｓｂｙ3500型），以3-4μｇ／ｍＬ浓度进行麻醉诱导，诱导成功后减至诱导量1/2的速度维持，每次增减量为0.5μｇ／ｍＬ。两组术中视患者反应随时调节速率，维持一定的麻醉深度。术中如ＳＢＰ下降至100或低于基础值20％给予麻黄素；心率低于远60次／ｍｉｎ给予阿托品；ＳｐＯ2低于92％者，暂停手术，改面罩加压给氧。
讨论
丙泊酚复合麻醉性镇痛药静脉麻醉由于操作简单、安全性高、患者苏醒迅速且完全而广泛应用于各种无痛技术［６］。其对呼吸及循环系统的抑制作用与输注速度及剂量有关，短时间快速推注或长时间大剂量使用，常常出现呼吸抑制及低血压和心动过缓等表现。同时，由于ＥＲＣＰ要求俯卧位，体位受限，患者潮气量下降，麻醉状态下更容易出现氧供低的表现。本研究中，两组病例在注射丙泊酚后，生命体征均有不同程度下降。但恒速推注丙泊酚的高龄患者，在诱导后其ＨＲ、ＲＲ及指脉搏ＳｐＯ２的下降幅度均大于ＴＣＩ组。
舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ受体激动剂，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供，其镇痛效果是芬太尼的苑耀员园倍，但对呼吸抑制较轻［７］。高龄患者随年龄的增长，整个呼吸及心血管系统顺应性下降，心肺代偿功能下降，在麻醉期间易发生重要功能失代偿，突发急性心脑血管意外［８－９］。
由于老年人药代动力学特征不同于青壮年，麻醉后丙泊酚的药物全身清除率下降，剂量使用必须谨慎，以预防不良反应的发生［１０］。
本文结果表明，与丙泊酚恒速静注患者比较，丙泊酚靶控输注患者由于血药浓度恒定，其麻醉过程平稳，对循环和呼吸的干扰较小，不良反应轻，麻醉安全性和可控性高。因此，对于老年患者采用ＴＣＩ靶控输注是一种理想的选择。
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