黄宝胜。叶庆明。周伟。罗伊君，李朝阳
(广东医学院附属深圳南山医院，广东深圳518052)
内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopanereatography，ERCP)加内镜下十二指肠乳头肌切开取石术(endoscopic stone extraction technigue，EST)是诊断和治疗胆管疾病简单易行的介入治疗方法．具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性、疗效肯定等优点n一。术中对患者的咽喉、胃肠刺激以及内脏牵拉常常引起不良反应，使患者不能耐受而中断检查和治疗。给予一定的镇静、镇痛药可消除其焦虑、恐惧情绪及部分或全部术中记忆，减轻疼痛和其他伤害性刺激，同时保留自主呼吸，避免气管插管，提高围术期的安全性和舒适性。本文观察舒芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉在ERCP+EST的麻醉效果和安全性。
麻醉方法：
两组患者人内镜室前10min肌内注射654-210mg，开放右上肢静脉，患者取俯卧位，右侧肩、髋部各置一直径约15cm的圆垫，颈部放松、头偏向右侧，以惠普多功能监护仪行血压、心电图、血氧饱和度(sp02)、呼吸频率（R)及脑电双频指数(BIS)监测，并备好麻醉机，鼻导管持续吸氧3-5 L／min。麻醉诱导：S+P组患者先静脉缓慢(30 s)注射舒芬太尼0．1-0．15ug/kg(5—7．5ug)，2min后两组均靶控输注丙泊酚，使用Graceby 3500型TCI泵，设定效应部位靶浓度为1ug/ml，2min后靶浓度递加0.5ug/ml，依此类推直至靶浓度为3.0-3.5ug/ml，患者睫毛反射消失，BIS在50一60，稳定2min后进十二指肠镜。麻醉维持：根据患者的反应以及BIS值，适时增减丙泊酚的靶浓度，维持BIS在50～60之间。
讨论
自20世纪70年代以后。由于ERCP和EST的出现，传统的开腹胆总管探查取石术受到了挑战．EST可以部分替代开腹手术治疗胆总管结石，这项技术具有痛苦小，重复性好，死亡率低，恢复快，不用全麻，不受多次手术后胆管周围粘连和患者年老体弱的限制。通过EST治疗可以使80％的胆总管结石顺利排出啊。ERCP加EST过去通常可以在清醒下完成操作，但与胃肠镜检查一样。常在置入纤维镜时．患者会发生呛咳、恶心、呕吐。心率减慢，血压升高。影响手术操作，容易损伤咽喉、消化道，甚至发生心脑血管意外：同时该检查治疗术要求患者俯卧体位，气管内插管影响操作。为此，寻找一种安全有效的全凭静脉麻醉方法．提高患者对ERCP检查治疗的耐受性。利于ERCP检查治疗的顺利进行和保证患者安全，提高ERCP成功率，有较好临床意义。异丙酚作为一种短效静脉麻醉药，具有起效快，维持时间短，消除速率快，清醒程度完全，安全系数大的优点，并可以抑制咽喉反射，手术后恶心、呕吐少．已经广泛用于元痛人流、无痛胃肠镜检查、放射介入等门诊手术。异丙酚虽能抑制术中疼痛刺激引起的体动反应。但仍不能完全有效抑制手术应激，反而因剂量较大导致一些不良反应。表明异丙酚的镇痛及抗伤害作用有限。若辅以阿片类镇痛药物，则能够减少伤害性刺激的传导．加强对应激反应的抑制。舒芬太尼作为一种新型的麻醉性镇痛药，具有麻醉诱导迅速，镇痛效果更显著(比芬太尼强7一10倍)［４］，术后恢复及时，呼吸抑制轻，循环稳定四，气管插管心血管反应小的特点，可与吸入麻醉药或与镇静药复合静脉麻醉用于各种手术。而舒芬太尼复合异丙酚行静脉麻醉认为是较为理想的全凭静脉麻醉方法闷。本结果也认同了这种看法．舒芬太尼·复合异丙酚行静脉麻醉使患者术中体动程度评分和次数低于P组(砌．05)，麻醉效果好于P组，但呼吸抑制评分无明显差异。但是要充分地认识到异丙酚对循环和呼吸有·定的抑制作用，用药后可以引起血压和心率的明显下降，舒芬太尼也因有交感神经抑制作用。也可使心率下降，两药合用可引起血压和心率的明显下降。Claeysm与罗玉琳等l以为异丙酚引起血压下降的主要原因是外周阻力的下降．其程度与使用剂量和注射速度有关，通过调整注射速度和剂量外周阻力可以缓解。本文所观察的结果两组诱导后的HR、MAP较诱导前下降明显．可能与麻醉诱导异丙酚用量较大有关；术中采用缓慢注射和持续靶控输注的方法．可使血药浓度更趋稳定．而使术中血流动力学更趋稳定。ERCP检查治疗术常在俯卧体位下进行．体位及镜检对通气的影响在所难免，本研究患者取俯卧位，右侧肩髋部置一直径约15 cm的圆垫。类似于半俯卧位，有利于患者的通气。但在术中仍应常规吸氧(2—3Ｌ／min)和保持呼吸道通畅，加强监测，床旁备好急救设备，以策安全。
本研究表明，舒芬太尼(0．1-0．15ｇ／ｋg)复合异丙酚静脉麻醉行ERCP检查治疗较单纯用异丙酚安全有效。舒芬太尼与异丙酚用量的最佳匹配关系还需作进一步探讨。
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