陈培桓卢振和高崇荣
广州医学院第二附属医院麻醉科广东广州510260
E R C P(e n d 0 S C 0 P i C r e t r o g r a d e cholangiopancreatography，内镜下逆行胰胆管造影术是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，但病人多有焦虑、恶心、呕吐、腹痛、躁动等不适，给检查／治疗带来困难。因此，有必要寻求一种安全可行的麻醉方法，以满足临床需要。舒芬太尼(sufentani 1)是起效迅速，镇痛作用强的u阿片受体激动剂。我们观察泵输注舒芬太尼和异丙酚的麻醉方法，并与手控输注舒芬太尼+泵输注异丙酚的麻醉方法进行比较。
麻醉方法
先建立静脉通道，病人取俯卧位，连接好多功能心电监护仪及备好麻醉机，麻醉前常规静脉注射阿托品0．3mg，鼻管吸氧2L／min。两组诱导都用舒芬太尼0．12ｕg／kg持续静注60秒，异丙酚2mg／kg持续静注60秒；病人睫毛反射消失，即可插入十二指肠镜。麻醉维持：采用Graseby3500麻醉泵，两组都泵输注异丙酚3mg·kg－１·h－１，接着P组泵输注舒芬太尼0．15 u g·kg－1·h－1；而M组每15min手控输注舒芬太尼2．5 u g。
结果
P组用药后2min、胆管造影时的HR分别为(66．4±12．6)和(78．2±10．8)，与用药前(85．3±12．4)比较，有显著性差异(P<0．01和P<0．05)；P组用药后2 min的SpO２为(95．1±2．4)，与用药前(97．6±1．1)比较，差异有显著性(P＜０．05)；M组用药后2 min的HR为(64．5±11．7)，与用药前(87．1±13．3)比较，有极显著性差异(P＜０．01)；M组用药后2min、胆管造影时的SpO２分别为(94．8±2．3)、(95．2±1．6)，与用药前(98．5±0．9)比较，有显著性差异(Ｐ＜0．05)。P组与M组比较，胆管造影时HR分别为(78．2±10．8)和(85．2±13．5)，有显著性差异(Ｐ＜0．05)；胆管造影时Sp02分别为(98．3±1．5)和(95．2±1．6)，有显著性差异(Ｐ＜0．05)；清醒时问分别为(2．4±0．9)和(3．8±1．2)，有显著性差异（Ｐ<０．05)；躁动发生率分别为O和20％，有显著性差异(Ｐ＜0．05)；而舒芬太尼用药量、手术时间无显著性差异(P>0．05)。
讨论
ERCP是诊断／治疗胆胰疾病的重要手段，需要使用十二指肠镜，各种型号的造影管和切开刀，及x光机的配合。主要操作是切开十二指肠乳头，用复方泛影葡胺使胆管显影，观察结石的大小和位置，然后采用网篮取石或气囊取石；对恶性梗阻性黄疸如胰头癌、壶腹癌，则放置胆道支架，最后放置鼻胆引流管。其主要并发症是诱发胰腺炎[１,２]。
ERCP时病人采取俯卧位，对通气功能有一定影响；而十二指肠镜的使用又对面罩供氧造成不便，仅能鼻管吸氧，给呼吸管理带来困难。此时既需要适当的麻醉深度，又需要对呼吸循环的影响减到最小。
异丙酚具有较好镇静、记忆缺失的作用，小剂量的异丙酚即能达到消除意识，减少紧张焦虑的目的，而且起效快、时效短和苏醒迅速而完全等特点。但异丙酚其镇痛作用弱，需要复合镇痛药，以弥补不足；它对呼吸和循环抑制作用呈药物剂量依赖性及受药物注射速度的影响。
舒芬太尼镇痛作用是芬太尼的7～10倍［3]，起效迅速，心血管影响比芬太尼小，呼吸抑制作用轻[4]，术后苏醒快，恶心、呕吐、搔痒等不良反应少。
舒芬太尼和异丙酚的联合应用，存在着协同效应，可取长补短，产生良好的镇静、镇痛作用，使操作更加顺利。由此容易带来呼吸和循环抑制、苏醒延迟等不良反应。
传统的手控间断静脉注射舒芬太尼，由于血药浓度波动较大，易产生一过性较高的瞬间浓度，出现一过性的呼吸抑制，甚至呼吸暂停、心率减慢等现象。本观察也支持这一观点，两组在诱导用药后，病人HR和SpO2，降低，I组Sp02降低尤为明显(见表1)。在药物峰浓度过后，又因为麻醉深度不够，病人清醒、躁动，本观察也出现同样情况，I组病人躁动发生率高于C组(见表2)。泵连续输注微量给药，血药浓度相对稳定，对呼吸、循环系统影响少，一旦停止泵连续输注，病人即可清醒。Passot S等的研究显示：泵连续输注在诱导时间、苏醒时间、和滞留时间上较手控输注所需时间少[5]。我们的研究也表明：泵连续输注病人的SpO。清醒时间、躁动发生率较间断推注病人优越(见表2)。
由于舒芬太尼和异丙酚对呼吸有抑制作用，应做好监测及配备急救设备，并在鼻管供氧情况下进行ERCP。诱导用药后，病人容易出现呼吸抑制，先面罩给氧3分钟，改善供氧，再插入十二指肠镜，更为安全。尽管术前使用阿托品，但十二指肠镜需通过口腔，镜子前后移动对口腔的反复刺激、胆道造影等刺激，造成口腔分泌物较多，因此，要注意反复吸痰。
综上所述，泵连续输注舒芬太尼和异丙酚的麻醉方法，或手控间断推注舒芬太尼+泵连续输注异丙酚的麻醉方法，都能为ERCP术提供比较满意的操作条件，但前者整个过程更加平稳。
参考文献
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收稿日期：2005—12～12
