张希艳, 王晓＊ , 王宏伟, 宋华勇, 刘进
(四川大学华西医院麻醉科, 四川成都 610041)
在国外, 复合应用苯二氮卓类药物(咪唑安定) 和阿片类药物(芬太尼或度冷丁) 来实施中度(清醒) 镇静一直是他们的传统做法[ 1 , 2] , 在多数情况下, 此法能提供安全、有效的镇静[ 3] 。虽然药物的配伍很多, 但缺乏科学的配伍依据, 而且舒芬太尼复合咪唑安定的研究较少。本试验采用权重配方法[ 4] 的药物配伍原则, 试图探寻舒芬太尼复合咪唑安定清醒镇静用于行无痛胃镜检查的老年患者时的最佳配伍剂量。
1 资料和方法
1.1 患者选择
180 例自愿在我院内镜中心行无痛胃镜检查的患者, 年龄≥60 岁, 体重30～70kg , ASA Ⅰ～Ⅲ级, 随机分为6组, 每组30例, 有严重心肺疾患的患者排除。
1.2 试验方法:
本试验为随机、双盲、对照、前瞻性的研究。我们通过查阅文献及临床使用情况, 将舒芬太尼和咪唑安定的最高有效量, 最低有效量分别设为0.20 μg/ kg ,0.05 μg/ kg 和30 μg/kg , 10 μg/kg 。各药按约0.8 的等比例, 分为6 个不同的剂量, 然后按照权重配方法[ 4] 的权重配方设计原则, 分为6个配伍组: Ⅰ组(S0.05 M20), Ⅱ组(S0.10 M30), Ⅲ组(S0.10 M10), Ⅳ组(S0.15 M20), Ⅴ组(S0.20M10), Ⅵ组(S0.20M20)。
1.3 麻醉方法
患者常规麻醉前准备, 无术前用药及液体扩容。检查前5 min口服胃镜润滑胶浆10mL,左侧卧位于手术推床上, 面罩吸氧(7～10 L/min)。先后缓慢静脉注射舒芬太尼和咪唑安定, 推注时间均为30 s。给药完毕后2 min, 进行OAA/S 评分[ 5] , 随后检查开始。若患者不能耐受检查, 则停止进镜, 追加依托咪酯, 直至达到深度镇静状态。
1.4 观察指标
密切观察生命体征, 记录检查中是否出现呼吸抑制, 呼吸暂停, 低血压,高血压, 心律失常等不良反应, 是否追加依托咪酯等。评估患者的镇静评分及进镜时的耐受程度(是否呛咳、呃逆、表情痛苦);术后24～48h进行随访,记录术后恶心、呕吐的分级, 头晕情况, 遗忘情况和满意度等。
1.5 统计学处理:
计量资料采用均数±标准差(x—±s)表示, 正态分布的计量资料比较采用单因素的方差分析, 各个时点与基础值的比较采用配对t 检验,分类资料采用χ2 检验, 等级资料及非正态分布的计量资料采用秩和检验。
2 结果
2.1 一般资料:
2例患者退出试验。Ⅰ组中有73.3%的患者需要追加依托咪酯, 与其它组(26.7～40.0 %) 相比,差异有统计学意义(P<0.05)。其余五组99例患者(各组分别为18, 18, 21 ,22 , 20例)的年龄, 性别, 体重, 检查时间, 随访成功率, 满意度均无统计学差异。Ⅵ组从检查结束到离院的时间最长(10.7±9.3min VS 4.6±1.2 min～5.7±1.7 min, P<0.05) (表1)。秩和检验, 各组的OAA/S 评分和遗忘程度组间比较差异均有统计学意义(P<0.05), 均是Ⅲ组的平均秩次最高, Ⅴ组次之, Ⅱ组、Ⅳ组和Ⅵ组相差不大。
2.2 镇静程度(OAA/ S 评分) 和遗忘程度:
各组评分均在3 ～5 分之间。Ⅲ组中, 40% ～50%的患者OAA/S 评分为5 分, 明显高于其他组(14.3～27.8%, P <0.05), 镇静深度明显不足(表2)。Ⅱ组, Ⅳ组和Ⅵ组的完全遗忘程度较高(77.8 ～81.0 %), Ⅲ组的完全遗忘程度最低(P<0.05)。
2.3 呼吸和循环的变化:
五组患者的HR、SpO2在用药前和用药后, 均无统计学差异。Ⅱ组与Ⅳ组和Ⅴ组的MAP相对于基础值的变化率在清醒即刻, 组间比较有差异(P <0.05)。给药后五组患者的SpO2和RR都有所下降,Ⅵ组下降最为明显(P <0.05)。
2.4 检查中及检查后的不良反应:
胃镜过咽喉部时, Ⅱ组呛咳的发生率最高(28%VS 0 ～5.6 %), 明显高于其他组(P <0.05)。Ⅵ组有7 例(35.0 %)患者发生呼吸暂停, 最长时间达4min 。Ⅴ组术后头晕的发生率最高(81.3%VS 33.3～57.9%, P<0.05), 除Ⅲ组外, 其余各组均有1～2例患者, 头晕时间达到48h, 术后恶心、呕吐的发生率组间比较无差异(P >0.05)(表3)。
3 讨论
权重配方法(the weighted modification method) 是利用优化(或超级)拉丁方设计和均匀设计原理, 设计药物组方, 并对药物配伍进行定量分析的方法。它能有效的分析各药在组方中的地位(主药, 辅药, 协同药等), 并据此调整剂量, 构成新的配伍, 经配方优方检验, 确定最佳配伍结果。因为此法需要一个定量指标, 但目前还没有明确的判断胃镜镇静/ 镇痛效果的定量指标金标准, 因此我们没有完全采用此方法,而只是采用了它的分组方法。
清醒镇静时, 患者的吞咽、咳嗽等保护性反射存在, 能够配合医生的指令, 因此可大大减小返流误吸的危险性。我们在试验中发现, 50%以上做过胃、食管手术的患者, 即使术前禁食8h以上, 术后半年以上, 胃内仍会有大量的食物储留, 国内已有在异丙酚深度镇静下行无痛胃镜检查过程中发生严重返流误吸的报道[ 6] , 本试验中无一例发生, 因此清醒镇静对这类患者而言, 无疑是更为安全的镇静方法。
小剂量的舒芬太尼和咪唑安定对心血管系统的影响很小, 因此, 即使变化幅度最大的Ⅵ组, 其血流动力学的变化范围也在基础值的10%左右, 高血压患者(18.4%) 也是如此。此外, 舒芬太尼通过影响下丘脑血管运动中枢和交感神经的兴奋性, 可以降低血浆儿茶酚胺、β -内啡肽和ADH水平, 从而抑制应激反应, 它还可以抑制咽部传入神经冲动的作用。
舒芬太尼和咪唑安定都可以引起剂量依赖性的呼吸抑制, 前者主要是引起呼吸频率的减慢, 后者主要是引起呼吸幅度的减弱。因此, 二者合用时, 会大大增加呼吸抑制的风险。本实验中, 即使很小剂量的Ⅲ组也有1 例患者发生明显的呼吸减弱, 因此在行检查时, 一定要密切监测患者的呼吸情况。
虽然异丙酚深度镇静在门诊手术中已经取得了良好的效果, 但是对于一些年老体弱, 或有返流误吸危险的患者,清醒镇静无疑是一种更好的选择。至于是单用舒芬太尼加咪唑安定即可, 还是再复合异丙酚或依托咪酯等达到的镇静效果最好, 则需要更进一步的研究。总之, 本试验研究表明, 舒芬太尼和咪唑安定清醒镇静用于行无痛胃镜检查的老年患者时, 0.15μg/kg 舒芬太尼复合0.02mg/ kg 咪唑安定组是较为理想的配伍组。
参考文献:
[ 1] Freeman ML .Sedation and monitoring for gast rointestinal endoscopy .In :Yamada T ,editor.Textbook of Gastroenterology , 4th edition Philadelphia :Lippincott , Wi lliams&Wilkins ;2003:2818 -2820 .
[ 2] Ameri can Society of Anesthesiologists .Continuum of depth of sedation :definition of general anesthesia and levels of sedation/ analgesia.Approved by ASA House of Delegates on October 13 , 1999, and amended on October, 27 , 2004 . Available at:http ://www . asahq . org/publicationsAndServices/standards/20 .pdf.[ Last accessed Apri l 2 , 2007]
[ 3] Zuccaro G Jr .Sedation and analgesia for GIendoscopy [ J ] . Gastrointest Endosc,
2006 , 63 :95 -96 .
[ 4 ] ZHENG Qing -Shan , SUN Rui -Yuan[ J] .中国药理学报, 1999 , 20 (11):1043 -1051 .
[ 5] Machata AM .Gonano C .Holzer A , et al .Awake nasotracheal f iberoptic intubation :patient comfort , intubating conditions , and hemodynamic stability during conscious sedation with remifentanil [ J ] .Anesthesia &Analgesia , 2003 , 97 (3):904-8 .
[ 6] 黄洁, 杨文燕, 毕春.无痛胃镜检查时发生严重返流误吸1 例报道[ J] .昆明医学院学报, 2007 , (4):146 -146 .
(收稿日期:2008 -03 -20)
