侯俊
广东省佛山市第二人民医院消化内科(528000)
胃肠镜检查是诊断和治疗消化道疾病的重要手段，但检查时反应强烈，较为痛苦，患者普遍存在恐惧心理。近年随着无痛技术在内镜检查中的应用，轻松、无痛觉记忆的内镜检查受到患者的普遍欢迎。目前国内多采用单独或联合使用丙泊酚或芬太尼(或哌替啶)等药物产生深度镇静或基础麻醉的方法。由于深度镇静的术中风险较大，术后苏醒缓慢，实施时必须有麻醉科医师配合，人力资源成本和药物费用昂贵。本研究通过回顾性分析单独应用咪达唑仑行清醒镇静无痛内镜检查患者的资料，旨在总结其合理用量、效果、安全性和临床应用价值。
检查方法
咪达唑仑清醒镇静无痛内镜检查适用于无内镜检查禁忌证和无咪达唑仑药物过敏史者。≥4岁的患儿可在家长和医护人员的帮助下接受检查。须取得患者或监护人书面同意。
1．仪器设施：Olympus GIF—XQ240型电子胃镜、Olympus CF一230型电子结肠镜。指套式氧饱和度、脉搏监测仪，电子血压计，中央供氧和吸引设施。含有气管插管喉镜、一次性气管插管、面罩加压人工呼吸球囊和常用急救药品的急救箱。内镜中心设有复醒观察室。
2．药物：咪达唑仑注射液(商品名：多美康，罗氏公司，规格15 mg／5 ml；或商品名：力月西，江苏恩华药业集团有限公司，规格5 mg／1 1111)。咪达唑仑过量解救药为纳洛酮(河南天方医药有限公司，规格０．4 mg／1 m1)。
3．用药方法：检查前行常规术前准备．于患者右前臂浅静脉建立静脉通道。检查前2min静脉注射咪达唑仑，速率为1 mg／5～10 S。根据受检者年龄和身体状况给予不同药物用量：儿童组(4～13岁)0．04～0．06 mg／kg，成年组(14～64岁)0．05～0．09mg／kg，老年组(65～79岁)0．03～0．05 mg／kg，高龄和特殊人群组(年龄≥80岁或轻度心肺功能不全者)0．02～0．03 mg／kg。
根据咪达唑仑的效果个体差异大的特点，不同组别中调整个体药物用量的经验方法如下：①同一组中根据患者体质状况和精神紧张程度选择药物用量的上下限，体质好或较紧张者取上限，体质相对较弱或情绪放松者取下限。②结肠镜检查的首次剂量取上限，平均用量较胃镜检查高出0．01—0．02 mg／kg。③首次剂量静脉注射2 min后，如未达到理想镇静深度，成年组患者可追加1 mg静脉注射，其余组别追加量为0．5 mg；如仍无效，可酌情反复追加数次直至镇静深度达Ramsay 1或2级。④首次剂量一般≤4 mg，如患者所需总剂量按体质量计算>4 mg，先予患者4 mg静脉注射，此后每隔2min静脉注射1mg直至镇静深度达Ramsay l或2级。⑤对检查和治疗时间较长的患者，根据其镇静深度、反应、合作情况以及血氧饱和度、脉搏、神志、呼吸情况，间隔8～12 min以上可酌情追加1 mg静脉注射，但总剂量一般不超过8 mg或0．1 mg／kg。
4．清醒镇静判断标准［2］：
参照Ramsay清醒镇静程度分级，0级：清醒；1级：困倦，但反应良好；2级：入睡，易唤醒(言语能唤醒)；3级：入睡，唤醒困难，睫毛反射存在，轻微物理刺激可唤醒；4级：入睡，睫毛反射消失。轻微物理刺激无法唤醒。常规咪达唑仑用量对少数长期大量饮酒或服用安眠药者效果欠佳，根据用药后反应用量逐渐增至0．09～0．1 mg／kg．直至达Ramsay镇静分级1或2级。
5．并发症处理：
为防止发生严重并发症，术前应做好气管阻塞和心肺复苏急救准备，术中持续常规监测血氧饱和度、脉搏、神志和呼吸情况。根据患者镇静分级和症状．必要时予持续吸氧和心电、血压监测。>65岁或心肺功能不全者予常规中流量吸氧。
6．过度镇静处理：
用药后Ramsay镇静分级达3级，且血氧饱和度降低的患者，予中高浓度吸氧、静脉补液以及纳络酮0．4～0．8mg静脉注射。Ramsay镇静分级达4级，且伴呼吸抑制、血氧饱和度降低的患者，予高浓度吸氧、静脉补液以及纳络酮0．4～0．8mg静脉注射。
7．术后复醒：术后常规送复醒观察室卧床休息观察，直至恢复行走，全程床旁专人看护，防止患者发生呼吸道分泌物呛咳以及翻身坠床。
8．术后评价：包括三方面的内容。①遗忘程度：完全遗忘，不记得接受过内镜操作；大部分遗忘或部分遗忘，包括遗忘插镜、内镜检查和拔镜过程。②满意程度：很满意；满意；不满意；完全无效。③行走恢复时间：休息至自由行走或需人搀扶行走所需时间。
结果
一、一般情况
相应时间段内共28 600例患者单独应用咪达唑仑行清醒镇静无痛内镜检查。其中男15 480例，女13 120例，年龄4～104岁，平均(36+12)岁；体质量15～110 kg，平均(54_+13)kg。
行清醒镇静胃镜检查者22 100例，男11924例，女10 176例，年龄4～104岁，平均(34+10)岁；体质量15～110 kg，平均(53_+12)kg。儿童组487例(2．2％)，成年组18 299例(82．8％)，老年组2475例(11．2％)，高龄和特殊人群组839例(3．8％)。行清醒镇静结肠镜检查者6500例，其中男3556例，女2944例，年龄6～98岁，平均(38+13)岁；体质量20一110 kg，平均(56-+11)kg。儿童组117例(1．8％)，成年组5597例(86．1％)，老年组624例(9．6％)，高龄和特殊人群组162例(2．5％)。
二、检查结果
各组患者行清醒镇静无痛内镜检查的咪达唑仑平均用量见表1。清醒镇静无痛内镜检查的成功率为100％，98%的患者对检查过程完全遗忘，其余患者大部分或部分遗忘。不良感受明显减低；患者术后很满意或满意的比例为95％；行走恢复时间平均为(13+5)min。
三、并发症和不良反应
本组患者无一例发生严重并发症。咪达唑仑静脉注射后，约5％的患者因未及时侧卧而出现短暂、轻度呛咳或呃逆，经侧卧、轻拍背部后迅速缓解。约3％的患者使用咪达唑仑后兴奋躁动，但术后常无记忆，不影响无痛效果。<0．5％的患者因对咪达唑仑敏感而发生镇静过度，达Ramsay镇静分级3或4级。发生Ramsay镇静分级3级者经高浓度吸氧、静脉补液，密切观察后恢复。发生Ramsay镇静分级4级伴血氧饱和度降低者4例，经高浓度吸氧、静脉补液和静脉注射0．4～0．8 mg后较快恢复，未出现明显呼吸抑制和循环衰竭并发症。
讨论
由于检查过程中内镜对咽喉和胃肠道的机械刺激，患者常有程度较强的恶心、呕吐、疼痛等不良反应．因此普遍对内镜检查存在恐惧心理。随着无痛内镜的推广应用，内镜检查的痛苦大大减少，得到患者的普遍接受，有力促进了内镜检查筛选消化道肿瘤高危人群临床工作的开展。目前国内普遍开展的无痛内镜检查多为单独或联合应用丙泊酚或芬太尼(或哌替啶)等药物产生深度镇静，深度镇静时患者无意识、无知觉、无反应、保护性反射迟钝，术后完全无记忆，术中可能发生呼吸暂时抑制、呼吸道阻塞致缺氧、血氧饱和度降低、心率增快、血压降低等生命体征的改变，使检查的风险大幅提高。此外，丙泊酚等多为麻醉剂，可致患者处于基础麻醉状态，实施时必须有麻醉科医师配合，且费用昂贵。咪达唑仑通过引起中枢抑制，使患者在诊疗过程中减少恐惧、焦虑情绪，注意力降低，虽然患者行动迟缓，
但仍具有语言交流和合作能力，能安静地配合接受诊疗；此外，咪达唑仑的顺行性遗忘特性可使患者对内镜检查的不良刺激无记忆．从而产生无痛效果刚。
咪达唑仑是一种水溶性苯二氮革类药物．主要Chin J Gastroenterol，2009，V01．14，No．2作用于中枢神经系统的1一氨基丁酸(GABA)系统，并具有抑制神经传导递质的作用。由于该类药物诱导深度麻醉的用量与清醒镇静的用量差异较大，因此即使无麻醉科医师在场，也可安全进行镇静诱导。咪达唑仑具有明显的镇静和顺行性遗忘作用，且起效快，维持时间短，清除快，治疗指数宽，对心血管、呼吸系统的影响轻微，安全系数高，因此是清醒镇静内镜检查的最佳选择用药[4，5]。
咪达唑仑清醒镇静内镜检查的无痛效果与医护人员针对不同患者的情况进行个性化调整用量相关，要达到理想的无痛效果，术前需认真评估患者情况，包括年龄、体质量、血压、脉搏、呼吸、心肺和肝肾功能、精神情绪状况以及有无长期服用安眠药和长期饮酒史，应根据评估分组情况确定首次用量。注射后应密切观察患者反应，并及时判断镇静深度是否达到Ramsay 1或2级。如患者未达理想镇静深度，需及时追加剂量。如检查过程较长，平均
超过8～12 min，应酌情增加0．5—1．0 mg咪达唑仑，否则患者会对进镜或检查过程产生痛苦记忆。本研究中咪达唑仑清醒镇静无痛内镜检查的成功率为100％，患者满意度高，无一例发生严重不良反应。
综上所述，单独应用咪达唑仑行清醒镇静无痛内镜检查具有无痛效果显著、恢复迅速、安全、费用低廉的优点，患者满意度高，具有较好的社会和经济效益，适用于广大基层医院。
参考文献
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2 Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et a1．Controlled sedation with alphaxalone—alphadolone．Br Med J，1974，2(5920)：656—659．
3 Sanders LD，Davies—Evans J，Rosen M，et a1．Comparison of diazepam with midazolam as i．v． sedation for outpatient gastroscopy．Br J Anaesth，1989，63(6)：726—731．
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5 Lazzaroni M，Bianchi Porro G．Preparation，premedication and surveillance．Endoscopy，1998，30(2)：53·60．
(2008—1 1-21收稿；2009—01．19修回)
