李海芹 李强 陶熔 王静 夏令杰
三叉神经痛是累及面部限于三叉神经的一支或几支分布区反复发作性短暂而剧烈的疼痛，是最典型的神经病理性疼痛。目前采用的C型臂引导下，经皮Hartel前入路穿刺方法行半月神经节射频热凝毁损治疗原发性三叉神经痛是一种创伤小、效果显著的治疗方法，且逐渐被广大疼痛科医师及患者所接纳。但是这种手术方式在治疗过程中给患者带来较大痛苦。2013年7月至2014年7月，河南省人民医院疼痛科对氢吗啡酮联合丙泊酚在射频毁损治疗三叉神经痛手术中的有效性及安全性进行了观察，现报告如下。
方法
1．一般资料选择合并第II、III支的原发性三叉神经痛107例住院患者。男52例，女55例，平均年龄57．83±6．16岁。所有患者影像学检查头部CT或M刚未见器质性病变，视觉模拟评分(visualanalogue scale，vAS)≥6分，筛选期前2周未应用阿片类镇痛药，患侧皮肤无感染，并签署麻醉药品使用知情同意书。
2．治疗方法 107例患者采用随机数字表法随机分为氢吗啡酮联合丙泊酚组(A组)52例，丙泊酚组(B组)55例。所有患者术前禁饮食，不给予术前用药。进入手术室后患者取仰卧位，常规监测心率、血压、脉搏氧饱和度并记录术前(T0)的监测指标。腓肠肌贴附射频仪的负极板。颜面部消毒铺巾。1％利多卡因局麻后，采用Hartel前入路穿刺方法。在C型臂引导下，取颏斜位，增强器向头端旋转30。～35。，向健侧旋转15。～20。，可显露出患侧卵圆孔，当穿刺针到达卵圆孔时调整进针深度约6．0～8．5 cm至颅底斜坡线位置以判断穿刺针是否达到颅内。连接Baylis射频电极(加拿大蒙特利尔Baylis医疗公司生产的Baylis射频脉冲发生器)自动测量阻抗一般为250～360 Q，然后分别进行感觉和运动功能电流刺激验证电极位置。术中C型臂定位(见图l、2)。当穿刺针到达半月神经节后且测试为患者疼痛范围时(T1)给予单次静脉注射氢吗啡酮注射液(商品名：锐宁，2 mg，宜昌人福药业有限责任公司)0.2 mg，15 min后以1～2 mg/kg给予缓慢静脉推注丙泊酚(商品名：得普利麻，200 mg，阿斯利康公司)至患者完全入睡(T2)后停止推注，遂实施射频热凝毁损治疗。
3．观察指标用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛强度，记录患者术前(T0)、穿刺针到达半月神经节时(T1)、静脉推注丙泊酚患者完全入睡后(T2)、手术完毕时(T3)的视觉模拟评分(vAS)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及T3时两组患者恶心呕吐的发生率的变化。
4．统计学方法使用SPSS 10．0(SPSS Inc,USA)进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±SD表示，计数资料采用频数表示。不同试验组间用药后VAS的比较采用完全随机设计资料的方差分析。P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
与B组比较，当穿刺针到达半月神经节时的VAS评分明显下降，差异有统计学意义，且在射频热凝过程中患者HR、MAP无明显波动(见表1)。两组患者行射频毁损治疗后患侧颜面部麻木，疼痛完全消失，也说明C臂引导下射频毁损治疗三叉神经痛是一种有效的微创手术方式。A组患者术后(T3)恶心呕吐的发生率无明显增加，差异无统计学意义(见表2)。
虽然丙泊酚具有起效快、效果确实、恢复迅速、苏醒后意识完全恢复等优点，已经成为微创手术首选的麻醉药，但其镇痛作用较差，对呼吸、循环系统有明显的抑制作用，且有明显的剂量依赖性，而氢吗啡酮具有起效快、镇痛效果确切且无明显的呼吸抑制等优点。本研究中静脉注射氢吗啡酮能在较短的时间有效的控制急性疼痛，联合应用丙泊酚，不仅短时间内快速有效地减轻了患者在手术中疼痛程度，同时术中患者的心率、平均动脉压也较单用丙泊酚组波动小，这对高龄患者或合并心血管系统疾病的三叉神经痛患者的治疗均有临床意义。
本实验对联合用药物后是否出现的皮肤瘙痒、丙泊酚的用量、呼吸抑制有无统计学意义及苏醒时间是否延长等药物副作用均未做充分探讨。恶心呕吐的发生率虽然A组较B组高但统计学无意义，这是否仅与丙泊酚用量有关仍须进一步的临床观察。在本研究中考虑以减轻患者术中疼痛为目的并未设置氢吗啡酮对照组，增加氢吗啡酮的静脉用量或改变用药途径如皮下注射、经鼻粘膜给药，是否也能达到相同的疗效而不增加副作用的发生率仍须进一步的探讨。
综上所述，采用联合用药对减轻C型臂引导下射频毁损治疗三叉神经痛术中患者的疼痛疗效明确，且安全性高、副作用无明显增加，是临床微创手术治疗过程中的一种的有效选择。
作者： 李海芹， 李强， 陶熔， 王静， 夏令杰
作者单位： 李海芹,陶熔,王静,夏令杰(河南省人民医院疼痛科,郑州,450000)， 李强(郑州市第一人民医院神经内科,郑州,450000)
刊名：中国疼痛医学杂志
英文刊名： Chinese Journal of Pain Medicine
年，卷(期)： 2015,21(4)
