高 革, 曹建彪, 王继恒, 杜囚鹏, 韩 英
作者单位:100010 北京, 北京军区总医院消化内科
随着现代医学技术的不断发展, 消化内镜已从单纯临床诊断逐渐发展成为兼具治疗的检查手段。我国在20世纪70年代初期引进纤维内镜, 90年代开始使用电子内镜,现具备功能齐全的电子胃镜、电子结肠镜、电子十二指肠镜、胆道镜、放大内镜、超声内镜(ultrasonicenteroscope,EUS)和胶囊内镜, 大大提高了消化系疾病的诊治水平。进入21世纪后, 微创医学成为当今医学发展的主流趋势,其中以消化内镜技术发展最为成熟, 本文对消化内镜的应用现状综述如下。
1 国内消化内镜应用现状
1.1 染色内镜技术和电子染色内镜技术
1.2 染色内镜又称色素内镜, 是将染色原理应用于内镜检查的一项技术, 可以观察肉眼难以发现的病变。染色内镜检查诊断消化道疾病,阳性率一般为80%, 最高可达90%[ 1] 。目前染色内镜技术已在我国广泛开展, 用于发现消化道早期肿瘤和定位肿瘤边界。电子染色内镜主要有两种,一种是日本国立癌症中心发明的内镜窄带成像技术(NBI)[ 1] , 主要用于Olympus公司生产的内镜设备;另一种是日本富士能公司开发的智能电子分光技术(FICE)[ 2] 。电子染色内镜技术的应用领域主要包括2个方面:①代替染色内镜用于发现扁平病变, 并观察其黏膜细微结构;②通过观察黏膜及黏膜下血管纹理, 推测病变的良恶性及浸润深度。开展电子染色内镜技术所需成本高, 还需内镜中心购置新的主机和染色内镜, 且操作时间长, 所以我国只在一些较大的内镜中心开展了此项诊断技术。
1.2 放大内镜和共聚焦显微内镜
随着内镜放大倍数和分辨率的提高,内镜放大后与实体显微镜所见相当, 可以观察发生于胃肠道黏膜陷窝(腺体开口)及绒毛的各种改变。放大内镜结合染色技术在内镜诊断中的应用逐渐增多,可以使病变判断的准确率得以显著提高。共聚焦显微内镜检查则可以在细胞学层面判断胃黏膜肠化生和食管早期癌[ 3-5] 。共聚焦显微内镜在我国一些大型医院已有应用,但对内镜医师病理学知识的要求较高。
1.3 EUS
EUS自1980年应用以来,为内镜下诊断开辟了一个全新的领域,并迅速发展成为一种较成熟的诊断技术。我国于1985年引进了EUS, 1987年开始有EUS临床应用报告。近10多年来EUS发展迅速,除了胃肠道及胆胰疾病的常规检查外, 已有管腔内超声成像术(IDUS),EUS引导下黏膜下肿瘤、纵隔和上消化道周围增大淋巴结、胰腺细针穿刺活检及经食管肺部病变细针穿刺活检,EUS引导下肉毒杆菌毒素注射治疗贲门失弛缓症, EUS引导下胰腺假性囊肿穿刺和内引流, EUS引导下放射粒子[ 6-7] 、p53基因治疗中晚期胰腺癌及腹腔神经节阻滞[ 8]
等临床应用报道。随着新的影像学技术, 特别是三维立体多普勒EUS技术、纵向旋转型EUS的开发应用等, 使得EUS的介入治疗前景广阔。
1.4 小肠镜
20世纪70年代国内开始引进小肠镜, 但由于镜身短和小肠过于迂曲, 最深仅能送达Treitz韧带下100cm,只能诊断空肠近段病变及小肠弥漫性病变, 对小肠出血的确诊率仅为25.0% ～48.8%。双气囊小肠镜能对全小肠直视观察,同时还可以进行活检、黏膜染色、病变部位标记、黏膜下注射、息肉切除等处理[ 9-11] 。双气囊小肠镜对不明原因消化道出血的病因确诊率达80%, 是目前临床诊断、治疗小肠疾病最有前景的方法。近年来, 随着腹腔镜检查技术的不断发展和普及,硬镜和软镜结合将成为今后小肠疾病诊疗的重要发展趋势。
1.5 胶囊内镜
2000年以色列开发出胶囊内镜, 为内镜检查开辟了一个新思路, 我国与国际几乎同步应用。胶囊内镜对不明原因消化道出血的诊断率为81%, 使小肠疾病的诊断率有了明显提高,但对出血量大、肠憩室和肠梗阻者不宜使用。胶囊内镜最大的弊端在于不能直视进退观察、取材以及易遗漏病变, 而且观察图像耗时较长。国产胶囊内镜于2003年开始应用临床, 在国内外得到了推广[ 12-15] 。随着科技的进步, 类似机器人的“内镜”将不仅能诊断,还可对肠道病变进行“修复与治疗”[ 16] 。
1.6 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
1968年ERCP技术开始应用于临床[ 17] , 经过40多年的不断发展, 已成为胆道及胰腺疾病影像诊断的“金标准”, 也是胰胆疾病重要的治疗措施之一。我国于20世纪70年代初在一些大医院相继开展ERCP,使临床胆胰疾病诊疗水平得到迅速提高。ERCP及内窥镜下括约肌切开取石术(EST)、鼻胆管外引流术(ENBD)和内支架引流术(ERBD)日益普及, 乳头括约肌气囊扩张作为不破坏乳头括约肌完整性的技术,亦在临床广泛开展[ 18] 。早期内镜下引流治疗急性胆源性胰腺炎已经获得广泛共识, 并成为重要的治疗措施之一。胰管支架置入术已成为无手术适应证的晚期胰腺肿瘤和与主胰管相通胰腺囊肿的主要治疗方法,许多胰腺假性囊肿也可以行内镜下置管引流术。对一些经ERCP等检查仍无法明确诊断的特殊疑难病例, 可通过子母镜直视下观察胆、胰管黏膜的早期病变, 同时还可以行活检、刷检、胆胰液细胞学检查和肿瘤标志物测定。子母镜检查可对巨大的肝内胆管结石进行高压液电碎石和激光碎石, 对胰管的检查则仅限于胰头部及显著扩张的胰管。子母镜、胆管镜、EUS、腹腔镜和电子十二指肠镜结合, 将是胆胰疾病诊疗发展趋势。
1.7 内镜下胃肠道肿瘤切除术
内镜下黏膜切除术(EMR)是近年来能够完整切除胃肠道早期癌、平坦型腺瘤及黏膜下肿瘤的一项新术式。经典的EMR技术是向黏膜下注射0.9%氯化钠溶液使肿瘤隆起并与黏膜分离,再用高频电圈套法切除带蒂肿瘤的黏膜。直径>20 mm的肿瘤可用分片切除术,较小者即可用透明帽辅助EMR。EMR在日本广泛应用, 国内已有一定数量的医院开展。日本2001年开始应用内镜下黏膜剥离术(ESD), 不但能整片切除大面积的黏膜病变,并可获取完整的早期癌标本以供临床研究。但是, ESD技术风险较大, 术后易发生穿孔, 操作时间较长。目前国内大型医院已经能够应用EMR和ESD技术熟练切除食管、胃、结肠的早期肿瘤。
1.8 无痛消化内镜检查
无痛消化内镜检查也称清醒镇静内镜检查术, 指应用一种或多种药物抑制患者的中枢神经系统,减轻患者的恐惧及焦虑心理, 提高痛阈,使患者在一定程度上保持清醒, 有完整吞咽、咳嗽等保护性反射, 在无任何痛苦的情况下保证内镜检查和治疗顺利完成。本法虽对患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度有一过性影响,但均无严重并发症。
1.9 自然腔道内镜手术(NOTES)
国内NOTES研究已取得巨大突破, 经胃、结肠、阴道3种途径的动物实验技术
日趋成熟。双镜法、腹腔镜辅助法、单镜透明帽法等不同NOTES方法切除胆囊都具备可行性。长海医院NOTES研究小组已开展临床手术10余例,包括腹腔探查术、腹膜后淋巴结活检术、经胃内镜肝囊肿开窗术等。“无腔不入、无孔造孔也入”是消化内镜医师共同努力的方向[ 16] 。
2 消化内镜进一步的研究和展望
国内医学专家在消化内镜领域进行了很多研究和探索。Sun和Jin等[ 6-7] 采用放射性粒子EUS下种植治疗晚期胰腺癌。Wang等[ 8] 关于粒子支架置入治疗胰腺癌的研究已进入临床应用阶段, 并完成了放射性粒子EUS下种植于腹腔神经节的动物研究, 进一步探讨其用于晚期肿瘤疼痛的治疗。Liu等[ 19-21] 设计放射性粒子支架治疗晚期胰腺癌和胆管癌取得成功, Sun等[ 22] 有关EUS引导下对晚期胰腺癌动物进行化疗的研究,已观测到有效的组织学改变。有学者则利用双气囊小肠镜诊断和治疗小肠不全梗阻[ 9-11] ,或采用共聚焦显微内镜检查胃黏膜肠化生和食管早期癌[ 3-5] 。Wei等[ 12] 提出并证实了泻药加祛泡剂是胶囊内镜最佳的肠道准备方案。Liao等[ 13-15] 采用套线胶囊内镜降低了检查成本,提出实时监视下右侧卧位可以提高胶囊内镜全小肠检查率, 减少胃内的拍摄频率, 延长胶囊工作时间。我国学者在早期胃肠肿瘤、胆道疾病、胰腺疾病治疗和NOTES及相关配套设施发展等方面的研究成果显著,共在美国胃肠内镜学会会刊发表论文20篇,也得到了国际同行的广泛认可。2006年大陆地区报道了内镜取出异物1088例[ 16] , 为国际同类研究的最大样本[ 23] 。我国首次大样本多中心ERCP术后并发症的研究结果发表在美国胃肠学会刊, 并发症发生率为7.92%, 新的危险因素包括胰腺深插管、预切开,明确了ERCP术后胰腺炎,同时发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关[ 17] 。
我国消化内镜新设备、新技术应用方面与世界同步,但在培训方面存在一定差距。建议加强内镜医师培训,规范操作方式, 统一诊疗标准, 以提高医师操作和诊疗水平,更好地为患者服务。
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