彭昕，闻曲* ，毛菲，包莹琦
工作单位: 430023，武汉市，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤放化疗科
作者简介: 彭昕( 1976 －) ，女，湖北武汉人，护士长，主管护师，硕士，主要从事护理管理工作。E － mail: 200507365@ qq． com
* 通讯作者: 闻曲，E － mail: 268011782@ qq． com
姑息治疗是一种治疗哲学，是对各种疾病晚期患者的一种全面系统的治疗［1］。姑息治疗以患者和家庭为中心，着重于疼痛和其他不适症状的控制，同时根据患者及家庭的需求、价值观、信仰、宗教等，满足他们在社会心理上和精神上的需求。姑息治疗的目标是预防和缓解痛苦，并为患者及其家庭提供最佳的生活质量，而不去考虑疾病所处的阶段和治疗的其他需要。美国国家综合肿瘤网( National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 肿瘤姑息治疗指南( Clinical Practice Guidelines in Oncology PalliativeCare) ［2］作为恶性肿瘤治疗的重要参考依据已经被全球的肿瘤工作者广泛采用。本文基于对肿瘤姑息治疗研究进展进行描述，将有助于我们与国际接轨，促进护理事业的发展。
1 姑息治疗的概述
有效的姑息治疗由多学科团队完成，包括肿瘤内科学专家、肿瘤外科学专家、神经病学专家、麻醉学专家、精神病学专家、内科医师、姑息治疗专业人员、宗教人员、社会工作者以及护士。医师、护士处理棘手的症状; 社会工作者、牧师和其他精神健康专家解决复杂的社会心理问题。多学科姑息治疗团队能够帮助患者和家属，满足其个体化需求，为他们提供有效的建议和指导，而护士作为多学科团队的组织者及核心人物［3］。姑息治疗的流程分为筛查、评估、根据预期寿命分组、干预、重新评估、死亡后干预。姑息治疗根据预期寿命分组为: 数年、数月至1 年、数周至数月、数天至数周等多组，不同组别干预措施不同［4］。姑息治疗的内容包括: 姑息治疗策略、抗肿瘤治疗的利弊、晚期肿瘤患者的症状管理、社会支持及资源管理、患方期望值与文化信息需求的满足、推进保健计划、对加速死亡( 医生帮助下的自杀、安乐死等) 要求的回应、姑息性镇静、善终服务等［5］。
2 姑息治疗的评估
2．1 首次评估
所有患者在第一次就诊时，即应评估是否有姑息治疗的必要性，存在以下情况时，即可考虑进行姑息治疗: 未控制的症状，与肿瘤诊断和治疗相关的中度到重度的疼痛，严重的躯体和社会心理不适，预计寿命≤6 个月，患者或家属关注疾病的进程和决策，患者或家属对姑息治疗有专门的要求。其中患者处于生命的最后6 个月的指征有: 转移性实体瘤、某些4 期肿瘤、基础状况较差( 卡氏评分≤50 分) 、高钙血症、脑或脑脊髓液转移、谵妄、上腔静脉综合征、脊髓束受压、恶病质、恶性积液、姑息性支架植入或减压胃造口术［4］。姑息治疗团队应该对符合这些筛查标准的患者进行综合的姑息治疗评估。
2．2 全面评估
综合且全面的姑息治疗评估包括以下内容: ①抗肿瘤治疗的风险和受益大小; ②患者个人目标及期望; ③目前躯体及心理症状; ④社会支持及文化背景; ⑤对复杂的姑息治疗措施的接受程度; ⑥家属对丧亲的思想准备; ⑦经济的限制等。疾病疗效评估和症状评估参见NCCN 疾病诊疗指南。了解患者及家属对疾病和预后的认识，评估健康教育和告知沟通需求。此外，适当的时候询问患者终末期姑息治疗需求，如本人生存意愿、是否需要提前处理一些法律问题以及临终时是否需要心肺复苏等。患者和家属也会面临社会支持及资源管理方面问题［5］。如果患者存在下述情况时，早期就需要社会工作者、牧师和其他精神健康专家介入: 既往有精神疾病史、药物滥用史、按NCCN 抑郁评分［6］＞ 5 分、认知能力受损、严重致残、交流障碍、治疗手段有限、疼痛控制的不良以及反复要求速死的患者、照护人员短缺、社会支持不足、经济状况差、家庭不和睦以及家庭中有未成年人等［4］。患者家属的丧亲问题［7］和照顾者疲乏［8］同样是姑息治疗评估的内容。研究显示，家庭支持度高的恶性肿瘤患者及其照顾者的抑郁程度较低，而家庭支持度低的恶性肿瘤患者及其照顾者的抑郁程度则呈相反趋势［9］。Han等［10］研究发现，家庭亲密度和家庭功能对恶性肿瘤患者及其照顾者的生活质量有重要的影响，家庭亲密度越高，家庭实现其各项功能越好，则家庭成员的生活质量越高。姑息治疗团队一致明确地向患者和家属沟通疾病自然发展过程及预后，是有效的姑息治疗的核心。
3 姑息治疗的干预措施
肿瘤姑息治疗分为3 个阶段: 对有着数月至数年生存期并有着良好生存状态的患者来说，他们更希望继续抗肿瘤治疗，以延长生存并减少肿瘤相关的症状; 只有数周至数月寿命的患者已经疲于治疗，希望回归家庭，更关注抗肿瘤治疗的副作用，他们已经将关注点从延长生命转移至维持生活质量; 而对只有几天至几周生存期的患者( 即濒死期患者) 不应给予抗肿瘤治疗，取而代之的是接受强化的姑息治疗，着重于症状的控制和为死亡作好准备［11］。指南主要关注点在于控制晚期肿瘤患者最基本的症状，包括: 疼痛、呼吸困难、厌食/恶病质、恶心、呕吐、便秘、恶性肠梗阻、谵妄。
3．1 疼痛
对于肿瘤晚期患者，特别是临终前期，癌性疼痛是最常见且最难治疗的症状之一［12］。疼痛是一种身体上或精神上不愉快的体验。NCCN 关于成人癌性疼痛指南中强调了临终患者在他们生命最后几周的几个特殊要求之一就有缓解疼痛。在治疗方面，不要因阿片类药物会导致低血压、呼吸频率减慢、意识水平降低等副反应而减少其剂量; 主张使用持续性的镇痛治疗以维持患者的舒适状态; 识别并治疗阿片类药物所诱发的神经毒性; 停用阿片类药物时速度不应过快( 24 h 内降低剂量不能超过50%) ，不要使用阿片类药物拮抗剂; 对于难治性疼痛应经常请教疼痛管理人员或护理专家，并要对患者的疼痛经常进行评估。
3．2 呼吸困难
对患有进展期肺癌的患者，呼吸困难是最常见的症状之一。美国胸科协会将呼吸困难定义为: 一种表现出来程度不同的呼吸不适的客观经历。其中生存期有数月至数年患者，应评估呼吸困难程度，积极处理原发病及并发症，给予化疗、放疗、胸膜粘合术、胸导管引流、胸腔灌注治疗、气管镜治疗或支气管扩张剂、利尿剂、抗生素或输血等。而生存期只有数天至数周的患者，治疗应使用药物和非药物的干预方法。随着寿命的减少，机械通气及氧疗渐被忽略，而重视阿片类药物、苯二氮类药物、东莨菪碱类药物的作用。
3．3 厌食/恶病质
在进展型肿瘤患者中，厌食/恶病质综合征普遍存在。厌食是指食欲的消失，恶病质源于肌肉的消失，导致虚弱、形体的改变及自发的衰竭，随着患者寿命减少，营养支持的目标及强度应改变，有数年至数月寿命的患者，治疗措施为减轻腹胀等影响食欲的症状，使用类固醇、醋酸甲地孕酮等药物改善食欲，调节内分泌水平; 濒死期患者过多的肠内或全肠外营养实际会增加其痛苦，姑息治疗的主要措施是处理口干、口渴症状，加强对家属的疏导，帮助家属接受因不能喂食而产生的心理困惑。
3．4 恶心/呕吐
化疗所致的恶心和呕吐对患者的生活质量有很大影响［13］。对抗化疗所致的呕心与呕吐详见NCCN 呕吐临床指南［14］。非特异性的恶心/呕吐使用多巴胺受体拮抗剂或苯二氮类( 焦虑相关的恶心) 治疗可能有效; 持续性的恶心/呕吐可以调定多巴胺受体拮抗剂( 如氯丙嗪、胃复安) 至最有效剂量或耐受量; 若恶心仍存在，可加用5 － HT 3 受体拮抗剂或抗组胺药、抗胆碱类药、皮质激素、持续的止吐药、抗精神类药( 奥氮平等) 或大麻
类药; 针刺疗法或心理治疗亦被推荐［15］。
3．5 便秘
在所有进展型肿瘤患者中约有50% 发生便秘［16］，应评价便秘严重程度，分辨其原因，区别处理压迫、梗阻、药物及其他原因导致的便秘( 例如: 高钙血症、低钾血症、甲状腺功能减退症、糖尿病) ［17］。若出现大便阻塞，可应用开塞露或用手去除阻塞; 若便秘仍持续存在，可加用其他松驰剂，例如: 口服多聚乙烯乙醇、乳果糖、氢氧化镁、柠檬酸镁; 若怀疑肠麻痹，建议使用胃复安。引起便秘的药物包括阿片类、抗酸剂、止吐剂、抗副交感神经药( 抗抑郁剂、抗惊厥药、苯二氮类等) 等，阿片类是最常见引起便秘的药物。阿片类药物导致的便秘可采取多摄入膳食纤维、适当运动等措施，软化大便或增强肠蠕动，促进排便上述措施无效时，应用阿片类受体外周拮抗剂能够帮助缓解阿片类导致的便秘。
3．6 恶性肠梗阻
临床上多用腹部平片诊断恶性肠梗阻，手术是恶性肠梗阻常用的治疗方法［18］，若必须外科干预时，建议CT 扫描明确阻塞部位［19］，手术风险应告知患者及其家属，目前认为进展型肿瘤或身体状况极差的患者并不适合手术，而应寻求其他解决办法。生存期有数月至数年的患者，为了改善生活质量，推荐全肠外营养; 生存期只有几天或几周的患者，药物治疗优先于手术治疗，对有系统性肠梗阻的晚期患者，目前有多种方法可供选择，药物治疗如阿片类、抗副交感神经剂、皮质类固醇、止吐剂、奥曲肽，可单独或联合使用。
3．7 谵妄
谵妄应使用精神障碍的诊断和统计手册标准进行评估，识别和纠正可逆的病因［20］。谵妄应用抗精神药、神经阻滞剂( 如利培酮、奥氮平等) 、苯二氮类药物控制，并且根据症状控制情况调节剂量及给药途径。另外，应尽可能使用非药物的干预方法，如重新定位、认知刺激、睡眠保健等。对于生存期只有几天至几周的患者，无论何时都应消除谵妄，持续谵妄会缩短寿命。若谵妄是疾病进展的结果，姑息治疗应关注于对家属的支持，除掉不必要的药物和导管，预先向家属告知关于疾病进展的预期过程和死亡过程。
4 小结
在现有的医疗水平下晚期恶性肿瘤往往无法得到根治性治愈［21］。在发达国家，因疾病无法治愈而获得姑息护理已被视为一项基本人权［22］。护士是肿瘤患者最适合的医疗保健机构辅导者，提高护理人员的工作能力，可以减轻患者的痛苦和恐惧。姑息护理优化了生命末端质量，符合人类对全程生命质量的客观要求［23］。在北美、西欧、日本、澳洲等发达国家和地区，姑息护理在近30 年间发展迅速，形成了较为完善的体系［24］。
尽管文化观念、医疗政策、法律、经济、姑息护理教育和培训不足等阻碍了姑息护理在我国的开展，强调人权、尊重生命的现代社会姑息护理依然日益受到关注［25］。应加强护理人员培训，使他们获得有效的姑息治疗知识、技能和态度，将有助于提升护理专业水平，为患者及其家庭提供最佳的生活质量，保障患者的安全和利益，最终使我国的护理实践得到不断发展和完善。
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( 收稿日期: 2015 － 02 － 20; 修回日期: 2015 － 03 － 30)
( 本文编辑: 张岚，党芳芳)
