阿芬太尼联合丙泊酚用于悬吊喉镜下声带息肉切除术全身麻醉的最新研究进展
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悬吊喉镜下声带息肉切除术具有喉部结构暴露清晰、照度高、手术操作精细准确等独特优势，在临床实践中得到了广泛的应用。虽然悬吊喉镜下的声带息肉切除术手术时间短且仅涉及轻微的手术创伤，但它对喉部有很强的刺激作用，需要较高的手术视野，并且麻醉和手术需要共用同一气道。因此，麻醉医生进行气管插管的机会有限，这给患者麻醉带来了挑战。同时，减少术中刺激相关的应激反应对术后恢复也具有重要意义。
目前，舒芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉在临床实践中广泛用于悬吊喉镜下声带息肉切除术。然而，研究发现舒芬太尼联合丙泊酚对患者的血压和心率（HR）产生影响，增加手术风险。此外，丙泊酚还可引起海马体相关损伤。最近的研究表明，阿芬太尼比舒芬太尼起效更快，作用持续时间更长，对呼吸和循环系统的抑制作用更小，可以减轻丙泊酚相关的神经损伤，并在其他手术中已取得了良好的应用效果。此外，阿芬太尼注射液还可预防支气管痉挛，减少呼吸道分泌物，从而确保手术视野清晰，降低误吸风险。
目前，很少有报道比较阿芬太尼与舒芬太尼联合丙泊酚在悬吊喉镜下声带息肉切除术中的麻醉效果。因此，本研究旨在分析阿芬太尼联合丙泊酚对声带息肉患者的应用效果，为提高临床麻醉效果提供更多循证医学证据。
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一般数据和样本量计算
本研究的最小样本量为20个。为提高研究结果的可靠性，我们选取了研究期间所有符合纳入标准的患者，共计308例。
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麻醉方法
所有参与该试验的患者均为随机和双盲。患者在手术前肌肉注射0.5mg阿托品。
观察组患者以阿芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，阿芬太尼初始剂量4 μg/kg，维持剂量0.5-1.5 μg/kg/min。对照组则接受舒芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，静脉缓慢滴注0.4 μg/kg舒芬太尼2 min后，缓慢静脉注射丙泊酚1-2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导。对照组给予血药浓度目标值为2-4 μg/mL的丙泊酚和0.2 μg/kg/min的舒芬太尼用于术中麻醉维持。观察组给予血药浓度目标值为 2-4 μg/mL 的丙泊酚和 0.15 μg/kg/min 的阿芬太尼进行术中麻醉维持。
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结局指标
主要结局指标
两组均在麻醉诱导前（T0）、插管时（T1）、插管后5min（T2）、放置悬吊喉镜检查时（T3）、放置悬吊喉镜检查后1min（T4）、拔出支持喉镜后1min（T5）和拔管后1min（T6）观察HR、平均动脉压（MAP）和实际组合项目（RPP）。
气管插管后5 min、拔管后5 min、术后12 h、24 h将静脉血（4 mL）吸入肝素化试管中，离心得到血浆。血浆采用King改良荧光法进行预处理，通过酶联免疫吸附法测定去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）的水平。
患者转移到恢复室后30min记录 Steward 麻醉后恢复评分，包括活动、呼吸、循环、意识和血氧饱和度5个项目并在两组之间进行比较。此外，对两组患者术中丙泊酚用量进行统计学分析。
次要结局指标
术中窦性缓慢性心律失常（HR<60次/分，用阿托品治疗）、低血压（收缩压<80 mmHg，用麻黄碱校正）、不良反应如拔管时窒息、术后恶心呕吐（对症治疗）等。
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手术结果比较
两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间方面差异无统计学意义（均为P>0.05），详见表2。
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不同时间点的 MAP、HR 和 RPP 水平比较
不同时间MAP、HR和RPP的主要效应差异有统计学意义（P<0.001）。在不考虑监测时间的情况下，两组间主要效应差异有统计学意义（P<0.001），且各组间与时间点之间存在交互作用（P<0.001）。观察组患者的MAP、HR、RPP在T1-T5时均高于对照组（均为P<0.05），而T0、T6时无统计学差异（均为P>0.05），详见图1-3。
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不同时间点的E和NE水平比较
插管后5 min、拔管后5 min、术后12 h、术后24 h两组E、NE水平均呈逐渐下降趋势（均为P<0.05）。此外，观察组在上述4个时间点的E和NE水平均低于对照组（均为P<0.05），详见表3。
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丙泊酚剂量与Steward麻醉后恢复评分的比较
观察组Steward麻醉后恢复评分和丙泊酚用量均低于对照组（均为P<0.05），详见表4。
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不良反应的比较
两组间窦性心动过缓、低血压、窒息、术后恶心呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义（16/150 vs. 15/150;X2=0.036，P=0.850），详见表5。
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舒芬太尼或阿芬太尼联合丙泊酚在目前的临床实践中常用于耳鼻喉科手术。我们进行了一项随机试验，以探索这两种组合在声带息肉切除术中的作用。结果发现，阿芬太尼的使用在MAP、HR和RPP方面优于舒芬太尼。这可能与以下机制有关：阿芬太尼本身是芬太尼的衍生物，具有低亲脂性和高血浆蛋白结合率，导致快速起效和血药浓度迅速下降，这减少了身体循环系统的波动。过去也有类似的研究报道。
此外，我们的结果还表明，观察组的N和NE水平低于对照组。可能的机制如下：阿芬太尼是一种镇痛强度高、成瘾低的麻醉镇痛药。它主要作用于μ阿片受体，起效快，持续时间长。因此，它可以减少外科手术和麻醉对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的刺激，并降低N和NE水平。以上结果再次证实，阿芬太尼比舒芬太尼温和，导致的应激反应较少。
在这项研究中，我们还比较了手术期间丙泊酚的用量和 Steward 评分。我们的结果表明，阿芬太尼减少了丙泊酚的剂量并促进了患者的康复。这主要是由于其速效镇痛作用，减少了丙泊酚的用量，缩短了麻醉时间。同时，研究人员证实，阿芬太尼麻醉的持续时间仅为舒芬太尼的一半，因此患者在停药后恢复迅速，这与既往研究的结论一致。
最后，我们分析了阿芬太尼和舒芬太尼的安全性，两组间不良反应发生率无统计学差异，这与既往发现舒芬太尼的不良反应发生率高于阿芬太尼不同（可能与样本量较小有关）。然而，它也证实了阿芬太尼在喉部手术中的安全性，这与我们的研究一致。
综上所述，阿芬太尼可减少悬吊喉镜下声带息肉切除术的血流动力学波动，改善麻醉效果，降低丙泊酚用量和应激水平，在不增加不良反应发生率的情况下加速术后恢复，因此，这种组合值得推荐用于临床。然而，这是一项受试者数量较少的单中心研究。有必要通过大样本多中心研究确认阿芬太尼联合丙泊酚在悬吊喉镜下声带息肉切除术中的临床疗效。此外，手术期间的阿芬太尼剂量也需要进一步研究。
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供稿：市场部&医学部
（宜昌人福药业市场部）
声 明
本论文来自期刊《Am J Transl Res.》，已获得作者授权
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