不同麻醉药物对体温的影响截然不同，请问阁下如何应对？
前言
围绕不同麻醉方式对手术患者核心体温的影响展开的研究较多，例如单纯全身麻醉、椎管内阻滞、全身麻醉复合椎管内阻滞对核心体温的影响，主要机制还是在与热量再分布、中枢体温调节功能变化、自主体温调节防御神经传导受阻等相关。那么不同的麻醉药物是否会对核心体温造成影响？麻醉科医师又应如何针对围术期低体温高风险患者制定个体化的全麻用药方案？
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在文本中，小编将结合《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》与此领域两篇新发表的研究，解答上述问题。
“配享太庙”
体温、脉搏、呼吸、血压构成了四个极为重要的生命体征监测指标，缺一不可。在2022年国家卫健委公布的正式版麻醉专业医疗质量控制指标中，全身麻醉术中体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、麻醉恢复室（PACU）入室低体温发生率4项指标纳入其中。而且在《围术期患者低体温防治专家共识（2017）》基础之上，国家麻醉专业质量控制中心再次组织专家更新修订后形成《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》。由此可见，围术期体温监测与管理在优化手术患者预后与转归中具有重要的意义，并不是“可有可无的角色”。
不容乐观
著名麻醉学专家Sessler教授早于1997年就在《新英格兰医学杂志》刊文，给出了围术期低体温的定义。
围术期低体温是指由于围术期非医疗目的导致患者核心体温低于36℃的一种临床现象。虽然自《围术期患者低体温防治专家共识（2017）》发布以来，麻醉科医师和外科医师在围术期体温管理方面做出了大量的积极的努力，但是围术期低体温的发生率依然较高。陈颖等人针对2019年至2021年北京市部分医院的统计数据就表明，患者术中低体温发生率仍然高达29.9%，主动保温实施率也仅为26.3%。围术期体温监测与管理工作仍有待加强。
真“大魔王”
围术期低体温与诸多不良结局相关：例如手术切口感染率增加、心血管不良事件发生率增加、凝血功能下降、麻醉苏醒时间延长、住院时间延长等。尤其是当手术患者术后苏醒时间延长、术后寒战等不适症状增加时，不仅严重影响围术期管理的质量，还大大降低了手术患者的满意度。因此，围术期低体温事件，对患者、对医师、对医院而言，都不是一件“小事”。
不同麻醉药物
对核心体温的影响截然不同
“尊嘟假嘟”
手术患者在围术期发生低体温的危险因素很多，主要包括患者因素、手术因素、麻醉因素（包括药物因素）、环境因素，以及是否采取干预措施等。年龄＞60岁、婴幼儿、早产儿、体重指数（BMI）＜25kg/m2、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级以上、手术分级高、手术室环境温度低于21℃等因素都会增加围术期低体温的发生风险。对麻醉科医师而言，患者因素和手术因素难以控制，那么能否从围术期麻醉管理的角度出发，降低围术期低体温的发生率，这是我们需要深入思考的问题。在此领域，不同麻醉方式对核心体温影响的话题谈得较多，围绕单纯全身麻醉、椎管内阻滞、全身麻醉复合椎管内阻滞对核心体温的影响，已经开展的研究也较多。
既然麻醉诱导后核心体温的降低主要是由于麻醉药物对血管收缩的抑制和体温从核心向周围的重分布导致的，而且麻醉药物降低血管收缩阈值的程度取决于药物的类型和浓度，那么不同的麻醉药物是否会对核心体温造成完全不同的影响，小编将通过两篇新发表的研究，给大家梳理证据。
苯磺酸瑞马唑仑VS丙泊酚
Cheol Lee等人于2022年发表在Medicina的一项临床研究，在90例全麻下行机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术、腹腔镜下根治性前列腺切除术的患者中比较了苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚对核心体温的影响。所有患者随机分为丙泊酚-瑞芬太尼（PR）组或苯磺酸瑞马唑仑-瑞芬太尼（RR）组。
PR组（n = 45）麻醉方案：麻醉诱导时，丙泊酚效应室浓度为6.0µg/ml，瑞芬太尼效应室浓度为4ng/ml，直至患者失去意识，然后给予罗库溴铵0.9mg/kg。麻醉维持时，丙泊酚和瑞芬太尼的效应室浓度分别为4µg/ml和3ng/ml，脑电双频指数（BIS）值在40~60之间，直到手术结束。
RR组（n = 45）麻醉方案：麻醉诱导时，苯磺酸瑞马唑仑持续静脉输注剂量为6mg/kg/h，瑞芬太尼效应室浓度为4ng/ml，直至患者失去意识，然后给予罗库溴铵0.9mg/kg。麻醉维持时，苯磺酸瑞马唑仑持续静脉输注速率为1~3mg/kg/h，瑞芬太尼效应室浓度为3ng/ml，BIS值在40~60之间，直到手术结束。
研究结论：苯磺酸瑞马唑仑对血管收缩阈值的降低程度较小，且血管收缩的起效时间更快，因此实现了更好的体温调节与控制。此外，苯磺酸瑞马唑仑在血流动力学参数方面表现出更稳定的特点，包括平均动脉压和心率。后续需要进一步的研究来阐明苯磺酸瑞马唑仑在自主神经体温调节控制和血流动力学参数之间的关系。
苯磺酸瑞马唑仑VS七氟醚
Cheol Lee等人于2023年发表在Medicina的一项前瞻性随机对照研究，在74例全麻下行腹腔镜妇科手术的患者中比较了苯磺酸瑞马唑仑与七氟醚对术后寒战的影响。
麻醉诱导：两组患者的麻醉诱导均采用苯磺酸瑞马唑仑（6mg/kg/h）持续输注。
麻醉维持：麻醉维持期间保证两组患者的BIS在40~60之间，平均动脉压、心率波动不超过±30%。S组患者逐步滴定七氟醚吸入浓度，P组患者持续输注苯磺酸瑞马唑仑（1~2mg/kg/h），且两组患者都持续泵注瑞芬太尼（效应室浓度为3ng/ml）直至手术结束。确认患者的BIS＜60后，给予0.9mg/kg罗库溴铵，便于气管插管。
麻醉恢复：当患者刚到达PACU时麻醉科医师每5分钟观察一次寒战发生情况，当患者进入PACU 15分钟后，改为10分钟观察一次寒战。
研究结论：全麻维持期间，从降低低体温与寒战发生的角度而言，苯磺酸瑞马唑仑具有一定临床优势。
为围术期低体温高风险患者
选择更优的药物
《围术期患者低体温防治专家共识（2023版）》告诉我们，年龄＞60岁、婴幼儿、早产儿、BMI＜25kg/m2、ASA分级Ⅱ级以上、手术分级高、手术时间超过2小时、合并代谢性疾病等情况的患者，围术期低体温发生风险都较高。针对这些患者选择合适的麻醉方式、恰当的麻醉药物，对于降低围术期低体温、术后寒战发生率，提升围术期麻醉管理质量，改善患者的预后与转归，至关重要。
麻醉药物可通过体温调节机制影响到核心体温，挥发性麻醉药如七氟醚，静脉麻醉药如丙泊酚以及麻醉中不可或缺的阿片类药物都会显著影响体温的调节控制。苯磺酸瑞马唑仑是一种新型的苯二氮䓬类药物，它是超短效的γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体激动剂，具有镇静、遗忘、抗焦虑的作用。Cheol Lee等人发表在Medicina的两项临床研究也证明了，苯磺酸瑞马唑仑用于全身麻醉维持表现出更佳的心血管稳定性和更低的低体温、术后寒战发生率。
小结
苯磺酸瑞马唑仑作为新型超短效苯二氮䓬类药物，持续输注半衰期短且恒定、不良反应发生率低等优势，近期在《中华麻醉学杂志》刊发的《苯磺酸瑞马唑仑临床应用指导意见》推荐其在消化内镜检查的镇静或麻醉、支气管镜检查的镇静或麻醉、全身麻醉的诱导和维持、医疗美容手术、口腔门诊治疗镇静、重症监护病房（ICU）镇静等领域的应用。
基于上述两项临床研究提供的证据，苯磺酸瑞马唑仑用于全身麻醉维持还可降低围术期低体温、寒战的发生风险。不过上述两项研究的样本量有限，希望在此领域感兴趣的青年医师可以开展更多多中心、大样本量的临床研究，深入探讨这个话题，不断革新我们的全身麻醉用药方案。
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（宜昌人福药业市场部）
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