焕新经典2023│综述：阿芬太尼替代瑞芬太尼用于全凭静脉麻醉的研究进展

人福镇痛E线

2023年12月13日 00:19

焕新经典2023系列带您了解全球阿芬太尼最新、最全面的临床研究进展，本期关注综述：阿芬太尼替代瑞芬太尼用于全凭静脉麻醉的研究进展。

焕新经典

发表时间：2022年12月

期刊与影响因子：Anaesthesia. IF=12.89

重点1：阿芬太尼与丙泊酚的TIVA联合给药

在瑞芬太尼之前，丙泊酚与阿芬太尼TIVA联合给药十分常见。目前已有的TCI模型为Maitre和Scott模型。Scott模型对每个药物动力学参数使用一组固定的值，不对患者的体重、身高、年龄或性别进行调整。相比之下，Maitre模型需要体重、年龄和性别，因此它被推荐为临床使用的最佳模型，但该模型计算的血浆浓度低于实际值。阿芬太尼的典型靶控输注浓度为30-150ng/ml。丙泊酚-阿芬太尼组合靶控输注的最佳浓度为3.5ng/ml丙泊酚和85ng/ml阿芬太尼。另外，该组合预估丙泊酚的使用量高于基于瑞芬太尼的TIVA。

各阿片类药物药代动力学比较

根据时量相关半衰期（CSHT），建议阿芬太尼在手术结束前20-40min停止，具体取决于持续输注的时间（输注4h后CSHT为58min，之后保持相对稳定）。且阿芬太尼比丙泊酚曲线增长更快，因此阿芬太尼需要先滴定。与瑞芬太尼相比，时量相关半衰期的延长有利于术后镇痛管理。阿芬太尼的清除率随着年龄的增长而降低，因此，在长时间输注后，老年患者的CSHT会上升更多。然而，阿芬太尼的脂溶性低于芬太尼和舒芬太尼，肥胖患者的积累相对较少。药代动力学数据表明，使用理想或调整体重来给药阿芬太尼是合理的。

TIVA常用药物时量相关半衰期。黄色：芬太尼；紫色：阿芬太尼；红色：丙泊酚；青色：舒芬太尼；绿色：瑞芬太尼。

重点2：阿芬太尼临床实践方案

重点3：综述外的文献补充

Performance of alfentanil target-controlled infusion in normal and morbidly obese female patients. （Br J Anaesth，IF=11.719，2012年）

目的：

在肥胖人群中验证阿芬太尼TCI的模型准确性（Maitre，Scott）。

方法：

共纳入行腹腔镜手术女性患者16名，其中10名肥胖、6名非肥胖（BMI 19.5-57.4kg/m2）。诱导时推注丙泊酚2.5mg/kg，90s后阿芬太尼TCI，地氟烷维持麻醉。按照Maitre模型结合总体重计算，阿芬太尼初始目标浓度100ng/ml，5min后调整为60ng/ml。MAP或RR波动超过基线值15%按照10ng/ml调整浓度。结束气腹时调整为0ng/ml。使用非线性混合效应模型（NONMEM）分析数据。最后对Scott模型进行回顾性模拟评估。

主要分析指标：

执行误差的（PE）百分数PEij (%)=[(Cmij–Cpij)/Cpij]×100，表示实测（Cm）与预计（Cp）血液浓度的差异，其中ij代表第i个病例的第j个血样；

偏离度（MDPE，TCI系统偏离预测血药浓度的程度）；

准确度（MDAPE）；

摆动度（Wobble，即中位绝对偏差，表示靶控系统的易变性）；

离散度（Divergence）即对观察TCI准确性这段时间内的|PE|作线性回归的斜率。

执行误差、MDPE、MDAPE、摆动度和离散度是评价TCI效能的公认指标。一般认为|MDPE|<20%、MDAPE和摆动度<30%甚至MDAPE<40%均是临床容许的误差范围。离散度反映TCI系统随时间延长执行效果的稳定性，正值说明实测血药浓度与预计血药浓度差距越来越大，负值代表实测血药浓度趋近预计血药浓度。

结果：

（1）Maitre模型下，在整个人群中预测MDPE和MDAPE分别为13.3%和23.9%；

（2）Scott模型下，MDPE和MDAPE分别为-30.7%和50.1%；

（3）以BMI为协变量的新模型中，MDPE和MDAPE分别为1.1%和30.6%；

结论：

（1）Maitre模型低估了混合加权人群中的预测浓度，但其偏差和准确性对于临床应用是可以接受的；

（2）阿芬太尼靶向浓度低于110ng/ml时，通过Maitre模型预测浓度与实际浓度相关性更好；

（3）Scott模型不够准确；

（4）NONMEM模型在输注和高浓度期间似乎更准确，但需要在更大的人群中进行验证。

供稿：市场部&医学部

（宜昌人福药业市场部）

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