接受鼻咽手术的肥胖患者神经肌肉阻滞的安全性和有效性
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院
影响因子：IF=3.386
发表时间：2020年
研
究
背
景
鼻咽手术通常是一种相对快速的手术。由于手术区域富含神经、血管和肌肉，手术过程中任何轻微的创伤都可能导致灾难性的后果。因此，深度神经肌肉阻滞（NMB）对于改善某些外科手术条件和防止因患者身体运动或声带不完全麻痹而造成的手术创伤至关重要。罗库溴铵和顺阿曲库铵等非去极化神经肌肉阻滞剂（nNMBAs），常被用于促进气道管理，降低插管时喉部损伤的风险，并通过降低声带损伤的发生率来减少插管后继发的声音嘶哑。当需要深度NMB时，神经肌肉功能的完全和快速恢复对于缩短围手术期时间、更快清醒以及快速离开手术室至关重要。超重和肥胖的患者更容易发生术后呼吸并发症、恢复时间较长、术后残余阻滞（PORC）。在中国，超重和肥胖非常普遍，超重患者几乎占总人口的三分之一（比率为28.1%）。因此，对于接受鼻咽部手术的超重患者，麻醉医生应更加注意选择并发症最少的最有效的肌肉松弛剂和拮抗剂。
PORC是NMB最常见的并发症，此前以TOFr≥0.7排除PORC的发生，现在认为需TOFr≥0.9。在复苏室（PACU），即使是很小程度的PORC也会增加严重呼吸事件（CREs）的发生率，PORC还增加了许多其他结果的风险，包括增加PACU停留时间，心脏骤停，甚至由于咽喉反射抑制引起的误吸。如果在麻醉期间常规监测神经肌肉功能，部分PORC可以避免。到目前为止，还没有一种起效快副作用小的理想的肌肉松弛剂。
这项随机、双盲、对照试验评价比较了3种肌松药和拮抗剂的麻醉方案：罗库溴铵-舒更葡糖钠（RS组）、罗库溴铵-新斯的明（RN组）和顺阿曲库铵-新斯的明（CN组）。
NO.01
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研究方法
研究共纳入102名年龄18-75岁，BMI＞25kg/m2，ASA I-II级，计划全麻下行择期鼻咽部良性肿瘤切除术的患者。并随机分为RS组（n=34）、RN组（n=34）和CN组（n=34）。
患者入室后建立静脉通路，输注乳酸林格氏液。神经肌肉监测采用麻醉监测仪的神经肌肉传递（NMT）模块进行。NMT监测系统在麻醉诱导前与患者相连。面罩给氧3 min后，分别用芬太尼（3-4μg/kg）和丙泊酚（2.5-3.0mg/kg）进行全凭静脉麻醉。在麻醉诱导后和肌松药给药前，对NMT进行校准，直到信号稳定。一旦神经肌肉记录稳定，静脉注射罗库溴铵0.9mg/kg（3倍ED95）或顺阿曲库铵0.15mg/kg（3倍ED95）进行神经肌肉阻滞。
当TOF显示T1与基线数据的比值小于5%时，进行气管插管。手术中允许罗库溴铵0.1-0.2mg/kg或顺阿曲库铵0.03 mg/kg输注以保持强直刺激后计数（PTC）小于2。在整个手术过程中均使用丙泊酚（5-10mg/kg/h）联合瑞芬太尼（0.2-0.4μg/kg/min）维持。根据术中血流动力学的变化，调整液体输注速率和麻醉药物输注速率。
术后，当TOF计数为2时使用舒更葡糖钠2 mg/kg或新斯的明0.04 mg/kg＋阿托品0.015mg/kg逆转神经肌肉阻滞。拔管后，患者被转移到PACU。在PACU中继续监测生命体征，并在没有校准设备的情况下恢复神经肌肉监测。如果患者有呼吸困难、肌无力或严重的呼吸循环事件立即开始对症治疗。
NO.02
研究结果
表2比较了三组间的有效性指标。CN组（183 s）中nNMBAs的平均起效时间长于RS组（110 s）和RN组（120 s）。RS组（3.3 min）的神经肌肉功能恢复时间短于RN组（20.7 min）和CN组（19.1 min）。这些结果表明，与顺阿曲库铵相比，罗库溴铵的起效时间更快，插管条件相似，舒更葡糖钠组神经肌肉功能恢复时间短于新斯的明。
表3显示了3组间血流动力学变量的变化。方差分析结果显示，使用nNMBAs后，SBP、DBP、MAP、HR的组间差异几乎无统计学意义（P＞0.05）。肌松拮抗剂从给药到拔管的血流动力学变化绝对值，RN和CN组SBP、DBP、MAP和HR的绝对变化值高于RS组（P＜0.05）。
图2为肌松剂和肌松拮抗剂给药后血流动力学变量的变化趋势。在nNMBAs给药之后，SBP、DBP和MAP上升，HR下降，直到T3恢复到稳定水平。在给予拮抗剂后到拔管前，RN、CN组的SBP、DBP、MAP、HR显著升高，而RS组无显著升高。
表4显示了除血流动力学稳定性外的其他安全指标比较汇总。拔管后，RS组发生PORC的发生率（2/34）明显低于其他2组（RN组和CN组均为14/34）。术后疼痛VAS评分RS组最低（RS组为0.7，RN组为2.9，CN组为3.0）。3组患者PONV的VAS评分、CREs发生率、心律失常均较低，3组间差异无统计学意义。疼痛和CREs发生率的组间差异如图3所示。
研究结论
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对于接受鼻咽手术的超重患者，罗库溴铵联合舒更葡糖钠神经肌肉松弛起效时间最短，神经肌肉阻滞逆转加快，有效减少PORC的发生，缓解术后疼痛，维持拔管前血流动力学稳定。本研究结果有助于接受鼻咽手术的超重患者及其他需要深度神经肌肉阻滞的手术患者明确临床有效和安全的nMBAs和拮抗剂组合方案，因此建议超重患者神经肌肉阻滞使用罗库溴铵-舒更葡糖钠方案。
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供稿：市场部&医学部
（宜昌人福药业市场部）
声 明：
本论文来自期刊《Medical Science Monitor》
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